Главная Стоматология Вирусология Хирургия Генетика Диетология Гинекология Гомеопатия Иммунология Гематология Аллергология Венерология
Логин:  
Пароль:
Диеты секс Фитнес Роды питание аборт тело Кожа Глаза Макияж Похудение Климакс Лекарства Волосы Мужчины
Интересное на сайте
ПИТАНИЕ И ДИЕТЫ
Как правильно варить яйца вкрутую и не только

Как правильно варить яйца вкрутую и не только

Казалось бы нет ничего проще, чем приготовить яичницу себе на завтрак или сварить яйцо в дополнение к бутерброду. Но, как показывает мировая практика, далеко не все знают как правильно варить яйца. Итак, как правильно варить яйца вкрутую, "в
22.10.18

Партнеры
Таблетки, покрытые оболочкой, содержащие по 5000 и 100000 ЕД микогептина, в упаковке по 40 штук.

Фармакологическое действие Препарат активен в отношении возбудителей глубоких системных микозов (заболеваний внутренних органов и тканей, вызванных паразитарными грибками - гистоплазмоз /заболевание, вызываемое дрожжевыми и дрожжеподобными паразитирующими грибками/, бластомикоз /заболевание преимущественно легких и печени, вызываемое паразитирующими грибками/, криптококкоз /заболевание центральной нервной системы, реже - легких и кожи, вызываемое паразитарными грибками/, споротрихоз /заболевание кожи и подкожной клетчатки, вызываемое паразитарными грибками, и характеризующееся появлением язв по ходу лимфатических сосудов/, хромомикоз /хроническое заболевание, вызываемое паразитарными грибками, характеризующееся появлением на кожи коричневых или красно-фиолетовых узелков с последующим их изъязвлением) и дрожжеподобных грибов. При приеме внутрь частично всасывается; выводится с мочой.

Показания к применению Препарат оказывает лечебное действие при висцеральных микозах (заболеваниях внутренних органов и тканей, вызванных паразитарными грибками).

Способ применения Перед назначением пациенту препарата желательно определить чувствительность к нему микрофлоры, вызвавшей заболевание у данного больного. Назначают внутрь по 0,25 г (250000 ЕД) 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. При хорошей переносимости можно проводить повторные курсы. Для лечения наружных проявлений микозов (межпальцевые эрозии -поверхностные дефекты кожи, хейлиты - воспаление красной каймы, слизистой и/или кожи губ; поражения складок кожи и наружных половых органов и др.) применяют мазь, содержащую в 1 г 15 мг (15 000 ЕД) микогептина. Мазь наносят на пораженные участки кожи 1-2 раза вдень. Курс лечения - 10-15 дней. При необходимости курс лечения можно повторить. Мазь может применяться самостоятельно или одновременно с приемом таблеток или капсул микогептина внутрь.

Побочные действия При приеме препарата внутрь возможны нарушения функций почек и желудочно-кишечного тракта. Лечение должно проводиться под контролем содержания остаточного азота крови и при исследовании мочи. При повышении уровня остаточного азота более 28,6 ммоль/л или появлении в моче белка и патологических элементов, а также при обнаружении выраженных диспепсических расстройств (расстройств пищеварения) прием препарата прекращают до исчезновения этих изменений. В случае аллергических реакций (кожные высыпания, зуд) назначают противогистаминные препараты, при диспепсических явлениях (тошнота, боли в животе) - внутрь раствор новокаина. При повторении осложнений лечение микогептином прекращают.

Противопоказания Препарат противопоказан при нарушениях функций почек и печени, острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта негрибковой этиологии (причины), индивидуальной непереносимости микогептина. Мазь не следует применять при наличии раневых поверхностей; обильного раневого отделяемого.

Условия хранения Список Б. В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше +4 °С.



Цефиксим (Cefixime)

Форма выпуска Детская форма: Супракс суспензия 60 мл (0,1 г - 5 мл). Супракс капсулы 200 мг №6, 400 мг №6. Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь (0,1 г - 5 мл).

Условия хранения Список Б. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 15° до 25°С. Срок годности - 3 года. Условия отпуска из аптек: препарат отпускается по рецепту.

Состав, химические свойства Каждая капсула содержит 200 или 400 мг действующего вещества (цефиксима). В 5 мл суспензии содержится 100 мг действующего вещества.

Фармакологическое действие Цефалоспориновый антибиотик III поколения для парентерального применения. Действует бактерицидно (нарушает синтез клеточной стенки микроорганизмов). Обладает широким спектром действия, который включает различные аэробные и анаэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в т.ч. Pseudomonas aeruginosa. Устойчив к бета-лактамазам как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Высокоактивен в отношении Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis (в т.ч. штаммы, продуцирующие бета-лактамазы), Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Neisseria gonorrhoeae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pasteurella multocida, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp. (в т.ч. Citrobacter diversus), Serratia marcescens. Pseudomonas spp., Acinetobacter spp, некоторые штаммы Streptococcus, Enterococcus spp. (метициллиноустойчивые штаммы), Listeria monocytogenes, Bacteroides fragilis, большинство штаммов Staphylococcus, Enterobacter и Clostridium устойчивы к цефиксиму.

Показания к применению Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами: – фарингит; – тонзиллит; – синуситы; – острый и хронический бронхит; – средний отит; – неосложненные инфекции мочевыводящих путей; – гонококковая инфекция мочеиспускательного канала и шейки матки.

Способ применения и дозы Для взрослых и детей старше 12 лет с массой тела более 50 кг суточная доза составляет 400 мг (1 раз/сут или по 200 мг 2 раза/сут). При неосложненной гонорее назначают 400 мг однократно. Детям в возрасте от 6 мес до 12 лет препарат назначают в виде суспензии в дозе 8 мг/кг массы тела 1 раз/сут или по 4 мг/кг каждые 12 ч. Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания и устанавливается индивидуально. При инфекциях, вызванных Streptococcus pyogenes, курс лечения должен составлять не менее 10 дней. При нарушениях функции почек (при КК 21-60 мл/мин) или у пациентов, находящихся на гемодиализе, суточную дозу следует уменьшить на 25%. При КК <=20 мл/мин или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, суточную дозу следует уменьшить в 2 раза. Правила приготовления суспензии Перевернуть флакон и встряхнуть порошок. Добавить 40 мл охлажденной до комнатной температуры кипяченой воды в 2 этапа и взболтать после каждого добавления до образования гомогенной суспензии. После этого необходимо дать суспензии отстояться в течение 5 мин для обеспечения полного суспендирования порошка. Перед применением готовую суспензию следует взбалтывать.

Побочные действия Аллергические реакции: крапивница, гиперемия кожи, кожный зуд, зуд в области половых органов, эозинофилия, лихорадка, мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, шум в ушах. Со стороны мочеполовой системы: вагинит. Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, интерстициальный нефрит. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, стоматит, диарея, боль в животе, запоры, псевдомембранозный энтероколит, дисбактериоз, холестаз; холестатическая желтуха. Со стороны органов кроветворения: панцитопения, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия, кровотечения. Лабораторные показатели: повышение активности “печеночных” трансаминаз и ЩФ, гипербилирубинемия, повышение азота мочевины, гиперкреатининемия, увеличение протромбинового времени. Прочие: кандидамикоз, развитие гиповитаминоза В, одышка.Передозировка. Лечение: промывание желудка. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны.

Противопоказания Гиперчувствительность, в т.ч. к пенициллинам, пеницилламину, детский возраст (до 6 мес), беременность, период лактации.C осторожностью. Пожилой возраст, почечная недостаточность, колит (в анамнезе).

Беременность и лактация:Применение Супракса при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения Супракса в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Лекарственное взаимодействие При одновременном применении Супракса и карбамазепина увеличивается концентрация последнего в плазме крови.

Передозировка Симптомы: усиление проявлений описанных побочных эффектов. Лечение: промывание желудка; проводят симптоматическую и поддерживающую терапию, которая при необходимости включает применение антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, прессорных аминов, оксигенотерапию, переливание инфузионных растворов, ИВЛ. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны.

Дополнительно Пациенты, имевшие в анамнезе аллергические реакции на пенициллины, могут иметь повышенную чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам. Во время лечения возможна ложноположительная прямая реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на кетонурию, глюкозу.

Производитель: HIKMA PHARMACEUTICALS.



Нормализует метаболизм (обмен веществ) пораженной ткани, ускоряет процессы регенерации (восстановления). » Показания к применению Ранозаживляюшее средство при лечении гнойно-некротических ран (инфицированных ран с наличием омертвевших тканей), трофических Язв, инфицированных ожогов II и III степени, а также после аутодермопластики (восстановления поврежденных кожных покровов за счет пересадки собственных тканей). » Побочные действия Возможны местные аллергические реакции. » Противопоказания Не выявлены. » Форма выпуска Маслянистая жидкость во флаконах из оранжевого стекла по 100 мл. » Условия хранения В прохладном, защищенном от света месте



Показания:Контрацепция, дисменорея, функциональные расстройства менструального цикла; болевой синдром, развивающийся в середине менструального цикла. Противопоказания: Гиперчувствительность, заболевания печени и желчного пузыря, заболевания эндокринной системы, декомпенсированный сахарный диабет, нарушения липидного обмена, тяжелые органические заболевания сердца, артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, повышенная склонность к тромбозам, серповидно-клеточная анемия, хроническая гемолитическая анемия, злокачественные опухоли, тетания, беременность, лактация.

Побочное действие:Диспепсия, масталгия, изменение массы тела, снижение толерантности к глюкозе, изменения либидо, кровянистые выделения из влагалища, лабильность настроения, утомляемость, головные боли, судороги в икроножных мышцах, кожные высыпания. Особые указания: Наиболее показан при преобладающем эстрогенном фенотипе. Контрацептивный эффект может ослабляться, если перерыв между приемом двух таблеток превышает 36 ч.

Лекарственное взаимодействие Индукторы микросомального окисления (рифампицин, барбитураты, фенитоин и др.), тетрациклины, сульфаниламиды, производные пиразолона снижают эффект.

Меры предосторожности. Прием следует прекратить в случае развития беременности, при возникновении тромбоза, тромбоэмболии или тромбофлебита, цереброваскулярных нарушений, инфаркта миокарда, тромбоза сосудов сетчатки, при ухудшении остроты зрения, экзофтальме, диплопии, повторных стойких головных болях, в случае развития любого тяжелого хронического заболевания. Особое внимание требуется при назначении женщинам старше 35 лет.

Способ применения и дозы Внутрь, с целью контрацепции - в вечернее время по 1 табл. в сутки, начиная с 1-5 дня менструации, в течение 21 дня. После 7-дневного перерыва (во время которого наступает менструальноподобное кровотечение) приступают к следующему 21-дневному курсу. В лечебных целях дозу и схему лечения подбирают индивидуально.

Условия хранения: При температуре 15-30 °C Срок годности: 5 лет Номер регистрации: 011394/01-1999 (Анн.2004)



Возникновение и развитие инфекционного заболевания обусловливаются сложным комплексом взаимодействия двух организмов – человека и бактерии. Исходное состояние организма человека и вирулентность микроорганизма во многом определяют течение и исход болезни. Появление лекарственных препаратов, воздействующих на бактерии, позволило в большинстве случаев решить исход этой борьбы в пользу человека. Стойкого и полного успеха в лечении инфекционных заболеваний можно достичь только при детальной оценке сложной системы взаимодействий больной – микроорганизм – лекарство.

Компонента “больной” предусматривает следующие мероприятия.

1. Необходимо по возможности перед началом антибактериального лечения провести бактериологическое исследование.

2. Среди возрастных аспектов антибактериального лечения важно учитывать следующие факторы:

относительный дефицит печеночной глюкуронилтрансферазы у новорожденных приводит к накоплению в организме левомицетина с последующим развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности;

сульфаниламиды у новорожденных нарушают обмен билирубина;

тетрациклины у растущих детей накапливаются в костной ткани и приводят, в частности, к изменению окраски зубов, нарушению развития костного скелета;

снижение с возрастом функции почек обусловливает накопление аминогликозидов при их приеме у пожилых больных с последующим развитием токсических реакций.

3. Большинство используемых антибактериальных препаратов выводится почками или метаболизируется печенью, поэтому дозу конкретных препаратов выбирают в зависимости от степени поражения этих органов и наличия печеночной или почечной недостаточности.

Необходимо собрать анамнез у больного о предшествующей переносимости антибактериальных средств.

Больные со злокачественными новообразованиями, а также получающие цитостатическую или иммунодепрессивную терапию, часто предрасположены к развитию инфекционных процессов, вызванных флорой с низкой вирулентностью, особенно грамотрицательными бактериями. Гранулоцитопения меньше 5х109/л создает высокую степень риска развития септицемии и является показанием к профилактическому применению антибиотиков. Наличие лихорадки у таких больных должно расцениваться как показание к антибактериальной терапии, которую необходимо проводить, не дожидаясь бактериологического исследования.

Применение пенициллина и цефалоспоринов не является пагубным для плода. Однако препараты группы тетрациклина, стрептомицина, аминогликозиды могут приводить к более или менее выраженным повреждениям плода.

Компонента “микроорганизм”. Чувствительность. По степени чувствительности к основным антибактериальным препаратам микроорганизмы делят на три группы: чувствительные, при наличии которых рост возбудителей прекращается при терапевтической концентрации лекарства в крови; умеренно чувствительные, для угнетения роста которых требуются максимальные дозы препарата, и устойчивые – эффекта можно добиться только in vitro при высоких концентрациях антимикробного препарата, являющихся токсичными для макроорганизма.

Выживаемость. При воздействии антибактериальных препаратов in vitro небольшая часть бактерий продолжает жить при полной чувствительности к этому лекарству, в связи с чем не рекомендуется однократное введение массивной дозы – лучше предпочесть пролонгированное лечение до полного уничтожения возбудителя инфекции.

Устойчивость. Под устойчивостью микроорганизмов к антибактериальным препаратам подразумевается сохранение их способности к размножению при терапевтической концентрации этих веществ. Способность к образованию устойчивых штаммов различных возбудителей неодинакова.

Выделяют природную, т.е. естественную, устойчивость микроорганизмов, в том числе видовую, и приобретенную – первичную, вторичную и передаваемую экстрахромосомально. Природная устойчивость определяется тем, что либо препарат не может воздействовать на микроорганизм из-за отсутствия у последнего структур, на которые он влияет, либо не может преодолеть клеточную стенку микроорганизма. Первичная устойчивость микроорганизмов имеется еще до начала лечения антибактериальным препаратом, вторичная чаще всего является результатом бесконтрольного и бессистемного применения малых доз лекарства. Другая причина заключается в частом контакте микроорганизма с антимикробным средством у большого количества больных, подвергаемых лечению этим препаратом. В основе развития такого типа устойчивости лежат возникновение мутантных форм бактерий и их селекция, в результате чего изменяется проницаемость клеточной стенки микроорганизма для препарата или образуются ферменты, расщепляющие молекулу препарата, делая его неактивным. Другими словами, данный тип устойчивости имеет генетическое происхождение.

Внехромосомальная устойчивость возникает в результате появления плазмид и эписом, несущих генетическую информацию. Такой тип устойчивости наиболее характерен для грамотрицательных бактерий. В частности, устойчивость к левомицетину у “эпидемических” штаммов сальмонелл и шигелл контролируется плазмидами, что обусловливает быстрое распространение этих штаммов во время эпидемии, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. В настоящее время многие ферменты, определяющие устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам, хорошо известны. Так, бета-лактамазы стафилококков, Klebsiella, E.coli, P.mirabilis инактивируют ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, а левомицетинацетилтрансфераза H.influenzae разрушает левомицетин. Аналогичным свойством обладают ацетилирующие, фосфорилирующие, аденилирующие ферменты преимущественно грамотрицательной флоры. Устойчивость кишечной и синегнойной палочек к аминогликозидам также связывают с действием специфических ферментов, вырабатываемых этими бактериями.

В соответствии со скоростью возникновения устойчивых мутантов при лечении антибактериальными препаратами выделяют два вида устойчивости: быструю – “стрептомициновую” и медленную – “пенициллиновую”. Первая развивается путем одноступенчатой, вторая – многоступенчатой мутации. Устойчивость микроорганизмов носит строго специфический характер в отношении отдельных или родственных по химической структуре групп препаратов. Это означает, что внутри групп отмечается полная или частичная перекрестная устойчивость к ним микроорганизмов. Например, в группе пенициллиноустойчивых микроорганизмов полная и перекрестная устойчивость наблюдается к бензилпенициллину и феноксиметилпенициллину, оксациллину и метициллину. Устойчивые к метициллину микроорганизмы обычно чувствительны к цефалоридину, но не наоборот. Устойчивые к цефалоридину устойчивы к первым двум антибиотикам. Устойчивость к гентамицину и тобрамицину сохраняется по отношению ко всем аминогликозидам, но не наоборот. Амикацин устойчив к ферментам, инактивирующим аминогликозиды, и только 6′-ацетилтрансфераза может его инактивировать. В этой связи у него нет перекрестной устойчивости с гента- и тобрамицином. Перекрестная устойчивость наблюдается ко всем препаратам группы макролидов и линкомицину, линкомицину и клиндамицину, тетрациклинам внутри группы и т.д.

Профилактика развития устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В целях профилактики развития устойчивости микроорганизмов к лекарственным средствам необходимо руководствоваться следующими принципами.

1. Проводить терапию с применением антибактериальных препаратов в максимальных дозах до полного преодоления болезни (особенно в тяжелых случаях); предпочтительный способ введения препаратов – парентеральный (с учетом локализации процесса).

2. Периодически заменять широко применяемые препараты недавно созданными или редко назначаемыми (резервными). Некоторые препараты необходимо изъять из применения на несколько лет с целью восстановления чувствительности микроорганизмов к ним, т.е. проводить программу поочередной циклической замены антибактериального препарата.

3. Теоретически оправдано комбинированное использование ряда препаратов.

4. Препараты, к которым у микроорганизмов развивается устойчивость “стрептомицинового” типа, не следует назначать в виде монотерапии.

5. Не заменять один антибактериальный препарат другим, к которому существует перекрестная устойчивость.

6. К антибактериальным препаратам, назначаемым профилактически или наружно (особенно в аэрозольной форме), быстрее вырабатывается устойчивость, чем при их парентеральном введении или приеме внутрь. Местное применение антибактериальных препаратов должно быть сведено до минимума. При этом используются, как правило, агенты, не применяемые для системного лечения и с низким риском быстрого развития устойчивости к ним.

В хирургической практике различают пред-, интра- и послеоперационную профилактику осложнений с помощью антибиотиков. Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии оправданно и должно проводиться таким образом, чтобы обеспечить высокую концентрацию лекарственного средства в тканях той зоны, где предстоит операция. При этом концентрация в тканях должна быть выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного антибиотика и поддерживаться на таком уровне в течение всего оперативного вмешательства. Так, наибольшее проникновение в перитонеальные ткани у человека среди цефалоспоринов наблюдается у цефтриаксона (20 мкг/г ткани), для него характерно и наибольшее накопление в тканевой жидкости (более 100 мг/л).

Продолжительность операции и ее область определяют выбор антибиотика для профилактики с теми или иными фармакокинетическими характеристиками: короткий или длительный период полувыведения (Т1/2) из крови и тканей. Он должен совпадать с длительностью операции или превышать ее. В большинстве случаев для этого достаточно одной дозы, редко препарат вводится более 3 раз.

7. Один раз в год проводить оценку вида антибактериального препарата, который чаще всего применялся для лечебных целей, и анализ результатов лечения. Следует различать антибактериальные препараты, применяемые наиболее часто и в тяжелых случаях, резервные и глубокого резерва.

8. Систематизировать заболевания в зависимости от локализации очага воспаления и тяжести состояния больного; выделить антибактериальные препараты для применения в соответствующей области (органе или ткани) и для использования в исключительно тяжелых случаях, причем на их применение обязательно разрешение компетентных лиц, специально занимающихся антибактериальной терапией.

9. Один раз в год оценивать вид возбудителя и устойчивость штаммов микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде. Намечать меры борьбы для предупреждения внутрибольничной инфекции.

10. При бесконтрольном применении антибактериальных средств усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным средствам.

11. Следует ограничить применение в пищевой промышленности и ветеринарии тех препаратов, которые используются для лечения людей.

12. В качестве способа снижения резистентности микроорганизмов рекомендуется применение препаратов с узким спектром действия.

13. Недостаточно интенсивное или неоправданно короткое лечение антибиотиками иногда лишь изменяет проявления и течение болезни, что затрудняет ее диагностику. Это может случиться у больного с лихорадкой неясного происхождения, у которого кратковременное применение стрептомицина может привести к снижению температуры и несвоевременному распознаванию туберкулеза, а также развитию резистентности бактерий.

Длительное применение антибиотиков может привести к дефициту в организме витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике. Это требует у некоторых больных дополнительного введения соответствующих витаминов.

Применение неомицина иногда ведет к изменениям слизистой оболочки тонкой кишки с развитием синдрома нарушения всасывания.

Применение антибиотиков может сопровождаться выраженным подавлением нормальной флоры больного, которая нередко вступает в антагонизм с патогенными бактериями, особенно резистентными к антибиотикам. Такая суперинфекция (например, стафилококком, грибами Candida) может обостриться в пораженном органе на 4-5-й день лечения антибиотиками широкого спектра. Суперинфекция может возникнуть при иммунодепрессивной терапии.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ.Существует несколько классификаций антибактериальных, антивирусных и антифунгальных средств. Однако наиболее удобным в клиническом плане следует признать разделение антибиотиков на пенициллины, цефалоспорины (и цефемы), макролиды, аминогликозиды, полимиксины и полиены (включая антифунгальные препараты), тетрациклины, сульфаниламиды, производные 4,8-аминохинолонов, нитрофураны, производные нафтиридина.

Разработка и вопросы классификации противовирусных препаратов находятся в стадии изучения.

Сохраняется некоторое значение деления антибактериальных средств на бактериостатические и бактерицидные. К бактериостатическим средствам относят сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин (хлорамфеникол), эритромицин, линкомицин, клиндамицин, парааминосалициловую кислоту. Бактерицидными являются пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, эритромицин (в высоких дозах), рифампицин, ванкомицин. В целом это деление следует учитывать при назначении комбинированной антибиотикотерапии, при которой сочетание средств из различных групп считается нецелесообразным. Применение бактериостатических средств нежелательно у больных, у которых защитные свойства организма снижены и не всегда достаточны для разрушения бактерий, размножение которых приостановлено (при агранулоцитозе, иммунодепрессивной терапии, инфекционном эндокардите). В этих случаях, несмотря на результаты бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов к бактериостатическим средствам, предпочтительнее назначать бактерицидные препараты.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. Антибактериальные препараты относятся к этиотропным средствам, которые избирательно подавляют жизнедеятельность микроорганизмов. Это определяет их важнейшее свойство – специфичность по отношению к возбудителям инфекционных болезней человека. Достигаемое с их помощью уменьшение числа возбудителей или задержка их роста облегчают действие защитных сил организма. Угнетение роста микроорганизмов антибактериальными препаратами может осуществляться лишь при наличии 3 условий:

биологически важная для жизнедеятельности бактерий система должна реагировать на воздействие низких концентраций препарата через определенную точку приложения;

препарат должен обладать способностью проникать в бактериальную клетку и воздействовать на точку приложения;

препарат не должен инактивироваться раньше, чем вступит во взаимодействие с биологически активной системой бактерии.

По характеру действия антибиотики принято делить на бактерицидные и бактериостатические.

Точки приложения действия антибактериальных препаратов в бактериях различны. Большая часть их находится в клеточной мембране и внутри клетки. Для достижения этих точек антибактериальные препараты сначала должны проникнуть через поверхностные слои клетки, находящиеся снаружи от цитоплазматической мембраны. Главным барьером на пути препарата является клеточная стенка. По характеру ее строения, которое значительно влияет на чувствительность бактерий к антимикробным средствам, бактерии делятся на грамположительные и грамотрицательные. В стенке грамположительных бактерий содержится большое количество мукопептидов, являющихся основной мишенью для антимикробных препаратов. В клеточной стенке грамотрицательных бактерий имеется большое количество липидов, поэтому она менее проницаема и служит надежным барьером для многих антибактериальных средств. Этот факт заставил изыскивать новые антибактериальные препараты, способные проникать через такой барьер. Созданные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины хорошо проникают через липополисахаридный слой грамотрицательных бактерий и имеют высокую активность против большинства из них. Точками приложения действия антибактериальных средств могут являться ферменты, принимающие участие в биосинтетических процессах бактерий; составные части цитоплазматической мембраны, поддерживающие постоянство внутренней среды клетки; компоненты систем, обеспечивающих перенос информации от ДНК к РНК или вовлеченных в сложные процессы биосинтеза белка.

Классификация антибактериальных препаратов по механизму действия:

I – специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины и цефамицины, ванкомицин, ристомицин, циклосерин, бацитрацин, тиенамицины и др.);

II – препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию клеточных мембран (полимиксины, полиены);

III – препараты, подавляющие синтез белка на уровне рибосом (макролиды, линкомицины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, фузидин);

IV – ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы и ингибиторы, действующие на метаболизм фолиевой кислоты (рифампицины, сульфаниламиды, триметоприм, пириметамин, хлорохин);

V – ингибиторы синтеза РНК на уровне ДНК-матрицы (актиномицины, антибиотики группы ауреоловой кислоты, 5-флюороцитозин);

VI – ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы (митомицин С, антрациклины, стрептонигрин, блеомицины, метронидазол, нитрофураны, налидиксовая кислота, новобиоцин).

Связь антимикробного препарата с точками приложения в микробной клетке может быть прочной или непрочной, что в той или иной мере определяет степень активности данного препарата. Антимикробные средства должны обладать высокой избирательной токсичностью, т.е. они должны быть активны по отношению к микробным клеткам и безвредны для клеток больного организма. Подобная избирательная токсичность может быть реализована лишь в том случае, если активные биохимические системы микробных клеток-мишеней антимикробных препаратов отличны от подобных систем клеток макроорганизма. Селективная токсичность может носить пограничный характер, когда различия в биохимических структурах клеток организма человека и бактерии заключаются в разном положении фосфолипидов в цитоплазматической мембране. Проблема селективности противовирусных препаратов сложнее вследствие того, что для репликации вирусы используют ферменты клеток хозяина. Аналогичные проблемы возникают при создании противогрибковых препаратов, потому что клетки грибов являются эукариотами, т.е. имеют много общего с клетками хозяина.

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ. Эффективность лечения зависит от таких важных фармакокинетических параметров, как полнота и скорость всасывания, кажущийся объем распределения, период полувыведения (Т1/2) и клиренс, которые для большинства препаратов хорошо изучены. На их основе разработаны стандартные схемы применения антибиотиков и других лекарственных средств, рассчитанные на неизменную функцию органов, обеспечивающих выведение и метаболические превращения препаратов.

Полнота и скорость всасывания характеризуют степень проникновения антибактериального вещества в большой круг кровообращения при внесосудистых способах введения (внутрь, внутримышечно, подкожно и т.д.). С практической точки зрения важно знать фармакокинетические особенности всасывания как основных химических групп препаратов, так и отдельных представителей внутри группы. Так, в группе пенициллиназоустойчивых пенициллинов оксациллин и диклоксациллин хорошо всасываются при приеме внутрь, обеспечивая концентрации в крови, близкие к наблюдаемым при парентеральном введении. Диклоксациллин по сравнению с оксациллином обладает большей полнотой всасывания и меньшим почечным клиренсом, с чем связаны его высокие концентрации в крови и органах и большая продолжительность циркуляции в организме. Другие препараты характеризуются недостаточной полнотой всасывания (например, классические тетрациклины) при пероральном введении, что должно быть скорректировано за счет изменения величины доз и интервалов между приемами препарата. Бензилпенициллин, метициллин, карбенициллин разрушаются под действием кислоты желудочного сока и поэтому применяются только парентерально. Важным, но не всегда учитываемым фактором, воздействующим на фармакокинетику, является лекарственная форма антибактериального препарата. Так, при использовании различных солей препарата его кинетика может существенно меняться даже при одном способе введения (например, имеются существенные различия в фармакокинетике бензилпенициллина при его внутримышечном введении в виде натриевой и новокаиновой солей, а также бициллинов). Для повышения стабильности антибактериальных препаратов в желудочно-кишечном тракте созданы специальные лекарственные формы – пролекарства (про-драг), которые, защищая активное начало от разрушения, быстро высвобождают его в крови. Подобными формами, например, карбенициллина являются его эфиры – индониловый (кариндациллин) и фениловый (карфециллин), которые способствуют полному всасыванию антибиотика при приеме внутрь.

На всасывание антибактериальных препаратов могут оказывать существенное влияние не только факторы, обусловленные свойствами препарата и организма, но и другие лекарственные средства, назначаемые одновременно с антибиотиком. Например, всасывание тетрациклина ухудшается при его одновременном применении с антацидами. На всасывание антибиотиков могут влиять и компоненты пищи.

Распределение антибактериальных препаратов в тканях зависит от их способности проникать через стенки капилляров и мембраны животных клеток; оно характеризуется величиной кажущегося объема распределения, т.е. суммарным объемом биологических жидкостей, в которых концентрация препарата равна его концентрации в крови. Высокий объем распределения имеют антибиотики, хорошо растворимые в липидах (тетрациклины, эритромицин, олеандомицин, налидиксовая кислота и т.п.) и способные проникать в животные клетки; низкий объем распределения характерен для антибиотиков, малорастворимых в липидах (например, аминогликозиды) и соответственно распределяющихся в основном во внеклеточном пространстве. Клиницистам важно помнить, что распределение антибактериальных препаратов в органах и тканях неоднородно, поэтому следует знать те ткани и жидкости, где избирательно накапливается препарат. Это помогает выбрать антибактериальные препараты, наиболее эффективные в данном случае благодаря их максимальной концентрации в пораженном органе или ткани.

Например, с секретом предстательной железы выделяются (в терапевтически существенных количествах) липидорастворимые антибиотики: эритромицин, олеандомицин, отчасти налидиксовая кислота, а также триметоприм и сульфаметоксазол, в костной ткани создается высокая концентрация линкомицина, в бронхиальном секрете находят значительную концентрацию гентамицина, но меньше цефалоспоринов и ампициллина. Большинство антибиотиков интенсивно проникает в плевральную, асцитическую и перикардиальную жидкость.

Труднопроходим для антибактериальных препаратов гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).Это обусловлено строением хориоидальной оболочки, значительными размерами молекул и недостаточной растворимостью антибиотиков в липидах. Легче всего через ГЭБ проникают левомицетин, ристомицин, сульфаниламиды, так как они хорошо растворимы в липидах и мало связываются с белками плазмы. Концентрация левомицетина в ткани мозга больше, чем в крови, а в цереброспинальной жидкости составляет 30-50% уровня в крови. При менингитах улучшается проницаемость ГЭБ для бензилпенициллина, ампициллина, рифампицина, оксациллина, аминогликозидов, тетрациклинов, сульфаниламидов и других препаратов, что обусловливает их успешное применение у таких больных. При этом отношение уровня антибактериального препарата в цереброспинальной жидкости к его уровню в крови возрастает. Однако, несмотря на то что содержание аминогликозидов в цереброспинальной жидкости повышается, их концентрация недостаточна для подавления большинства грамотрицательных бактерий. Поэтому при менингитах, вызванных синегнойной и кишечной палочками и другими микроорганизмами, целесообразно эндолюмбальное введение аминогликозидов.

Связывание с белками плазмы крови является важным фактором, оказывающим влияние на распределение и выведение антибактериальных препаратов из организма. Чем прочнее связь с плазменными белками, тем хуже они выделяются с мочой путем клубочковой фильтрации. Для препаратов, экскретирующихся канальцами, величина связывания с белками значения не имеет. Клиническое значение этого явления определяется тем, что антимикробной активностью и способностью распределяться в тканях и в крови обладает лишь не связанная белками фракция препарата. Вместе с тем связывание антибактериального препарата с белками обратимо, поэтому потеря препарата из крови компенсируется диссоциацией комплекса антибактериальный препарат – белок. Связывание протеином может играть и положительную роль. При воспалительных процессах благодаря непрочной связи между альбуминами и антибактериальным препаратом последний в виде активного препарата высвобождается и длительно обнаруживается в инфекционном очаге. Установлено, что бензилпенициллин, связывающийся с белком плазмы на 50%, подавляет рост микробов в ране в течение 12 ч после введения, несмотря на его быстрое исчезновение из крови. Практическим следствием этого наблюдения является возможность создавать высокий уровень препарата при его струйном внутривенном введении. Поскольку при воспалительном процессе белки поступают из сосудов в ткани, концентрация связанного с ним антибактериального препарата достигает в очаге воспаления уровня, обнаруживаемого в крови. Однако на процесс связывания препарата и его высвобождение в инфицированных тканях оказывают влияние рН среды, взаимодействие с тканевыми метаболитами, другие лекарственные средства и агенты.

Длительностью циркуляции препарата в организме определяется эффективность антибактериальной терапии. Для характеристики этого фактора используют, как правило, два параметра: период полувыведения препарата и его клиренс. Например, почечный клиренс ампициллина ниже, чем бензилпенициллина, в связи с чем при внутривенном капельном введении обоих препаратов в одинаковой дозе уровень ампициллина в крови в 2 раза выше, а его период полувыведения вдвое длиннее, чем у бензилпенициллина. Пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин) тоже выделяются почками, но оксациллин выводится очень быстро и уровень его в крови в 4 раза меньше, чем уровень диклоксациллина, при одинаковых дозах. Цефалоспорины также по-разному выделяются почками. Цефалоридин выводится медленнее, чем цефалотин, а концентрация последнего в крови более чем в 2 раза выше при введении адекватных доз.

Механизм выделения антибиотиков почками различен. Для антибиотиков, основным механизмом выделения которых является экскреция почками, недостаточность функции последних, обусловленная пожилым возрастом или патологией, оказывает значительное влияние на фармакокинетику, так как при этом замедляется скорость их выведения, что способствует кумуляции препаратов в организме. Для препаратов, характеризующихся низким терапевтическим индексом, т.е. недостаточным разрывом между терапевтическими и токсическими концентрациями (например, аминогликозиды, полимиксин В, ристомицин и т.д.), постоянный контроль за их фармакокинетическими параметрами является обязательным условием безопасности их применения.

Для многих антибиотиков установлена в настоящее время корреляция между показателями, характеризующими выделительную функцию почек (клиренс эндогенного креатинина, концентрации мочевины и креатинина в крови), и периодом их полувыведения (Т1/2). Выделяясь почками, антибиотики концентрируются в моче, где их уровень намного превышает наблюдаемый в крови, что следует использовать при лечении пиелонефритов и других заболеваний.

Значение концентрации антибиотиков в моче с позиций эффективности лечения определяется двумя факторами: возможностью ликвидации источника реинфекции почек при санации мочи; пропорциональной зависимостью концентрации антибиотика в ткани почек от его уровня в канальцевой моче.

В корковом слое почек создается высокая концентрация аминогликозидов, ампициллина и цефалоспоринов, но при пиелонефрите уровень ампициллина и карбенициллина снижается наполовину от их уровня в крови, при этом уменьшается их концентрация в моче. Это следствие плохой диффузии препаратов и ухудшения концентрационной способности почек. Продолжительность циркуляции в организме больного антибиотиков (аминогликозидов, ристомицина, полимиксина и т.д.), основным механизмом выделения которых является экскреция почками, резко увеличивается. Во избежание токсического действия таких препаратов необходимо корректировать лечение и режим введения с учетом степени почечной недостаточности по существующим схемам. Однако эти схемы и номограммы не во всех случаях могут обеспечить выбор оптимальных режимов введения аминогликозидов, применение которых требует обязательного определения уровня их концентрации в крови.

Ряд антибактериальных препаратов экскретируется почками в неизменном виде (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и т.д.). Некоторые антибиотики (доксициклин, левомицетин, рифампицин, линкомицин) инактивируются в результате метаболических превращений (главным образом в печени). Левомицетин под действием глюкуронилтрансферазы превращается в лишенные биологической активности метаболиты, экскретируемые почками. Рифампицин метаболизируется в печени путем дезацетилирования, которое ведет к потере его активности по отношению к грамположительным бактериям при сохранении активности против грамотрицательных микроорганизмов и микобактерий. Продукты дезацетилирования цефалотина обладают в 2-16 раз меньшей активностью, чем исходный препарат. Только 5-15% антибиотиков не изменяются в печени и выводятся почками в активной форме путем клубочковой фильтрации. На активность антибактериальных препаратов оказывает влияние рН мочи. В кислой среде активны триметоприм, новобиоцин, пенициллин, нитрофурановые препараты, в щелочной среде – стрептомицин, гентамицин, неомицин, эритромицин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота. В комбинированном препарате из триметоприма и сульфаметоксазола первый компонент более активен при кислой моче, а второй – при щелочной.

Следует подчеркнуть, что у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, Т1/2 большинства антибиотиков уменьшается во много раз и часть препарата осаждается на диализаторе. Это следует учитывать при определении дозы и режима введения лекарств.

Экскреция некоторых антибактериальных препаратов с желчью также важна для санации желчных путей при наличии в них инфекционного агента, особенно при нормальной функции печени. Но при хронической печеночной недостаточности значительно повышается уровень в крови таких антибактериальных препаратов, как рифампицин, линкомицин, левомицетин, тетрациклины, эритромицин и т.д., что влечет за собой усиление не только общетоксических, но и гепатотоксических реакций, так как многие из перечисленных выше антибиотиков потенциально гепатотоксичны.

Таким образом, при печеночной недостаточности, протекающей нередко как печеночно-почечная недостаточность, кинетика препаратов, подвергающихся метаболическим превращениям в печени, изменяется (макролиды, рифампицин, фузидин и т.д.), что указывает на необходимость соответствующей коррекции антибактериальной терапии. Особую осторожность в этих условиях следует соблюдать при назначении потенциально гепатотоксичных антибиотиков.

Оценка скорости выведения и концентрации антибактериальных препаратов в тканях и жидкостях организма свидетельствует о том, что в экскреции антибактериальных препаратов (кроме выведения с мочой и желчью) участвуют дополнительные механизмы. Так, амфотерицин В исчезает из крови через 8 ч после внутривенного введения. Однако только 5% этой дозы выделяется за 8 ч с мочой, а остальное количество обнаруживается в моче по окончании лечения в течение 2 мес. Долго сохраняются в тканях без потери активности тетрациклины. В виде инактивированных форм длительно обнаруживаются аминогликозиды и полимиксины. В экскреции эритромицина, линкомицина, доксициклина наряду с выведением с мочой, желчью, связыванием тканями участвуют неизученные механизмы.

Важно учесть возможные побочные эффекты антибактериальных препаратов при превышении их допустимых концентраций в органе или ткани.

Следует помнить, что при совместном назначении целого ряда препаратов в результате их взаимодействия возможны нежелательные реакции, а также снижение эффективности действия сульфаниламида или антибиотика.



Показания к применению. Назначают главным образом при геморрое (выбухании и воспалении вен прямой кишки) для нормализации стула (послабления) и уменьшения болей.

Способ применения и дозы. В виде водного отвара (30 г на 1 л воды, упаривают до 0,5 л, фильтруют) по 50 мл 3 раза в день в течение 3-4 нед.; в виде спиртовой настойки по чайной ложке 2-3 раза в день перед едой.

Форма выпуска Измельченные корни в пачках по 100 г; настойка (1:5) на 70% спирте во флаконах оранжевого стекла.



Способ применения и дозы. Внутрь, после еды. При лямблиозе взрослым 0,15 г 3 раза в день циклами по 5 дней с перерывом 5–7 дней. Проводят 2–3 цикла. Детям соответственно возрасту. При лейшманиозе взрослым 0,1–0,15 г 3 раза в день циклами по 10–15 дней с перерывом 5–7 дней. Проводят 2 цикла. Дозы для детей уменьшают соответственно возрасту. При токсоплазмозе (острый и хронический) взрослым 0,1–0,15 г 3 раза в день циклами по 7 дней (в сочетании с сульфадимезином) с перерывами 10–14 дней. Проводят 2–3 цикла. При неспецифическом язвенном колите (в комплексе с другими методами) 0,15 г 3 раза в день циклами по 5 дней с перерывом 4–7 дней. Проводят 3–4 цикла.

Побочное действие. Слабость, головокружение, головная боль, шум в ушах, диспептические явления, аллергическая сыпь, кожный зуд.

Форма выпуска.Таблетки по 0,025 г, в упаковке — 10 штук; таблетки по 0,05 г, в упаковке — 10 штук.



Верапамил вызывает расширение сосудов сердца и увеличивает коронарный (по сосудам сердца) кровоток; понижает потребность сердца в кислороде. При ишемических процессах в миокарде (сердечной мышце) препарат способствует уменьшению диспропорции между потребностью и снабжением сердца кислородом как путем увеличения кровоснабжения, так и лучшей утилизацией (усвоением) и более экономным расходованием доставляемого кислорода.

Препарат уменьшает сократимость миокарда, но в связи с расширением периферических сосудов и уменьшением сосудистого сопротивления сердечный выброс существенно не меняется. Препарат подавляет агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

Оказывает антиаритмическое действие; относится к антиаритмическим препаратам IV класса

Кроме того, оказывает некоторое мочегонное действие.

В механизме антиангинального (противоишемического) действия верапамила наряду с антагонизмом по отношению к ионам кальция играет роль также повышение содержания ионов калия в клетках миокарда.

Показания к применению. Хроническая ишемическая болезнь сердца для профилактики приступов стенокардии напряжения, особенно в сочетании с предсердной экстрасистолией (нарушением ритма сердца) и склонностью к тахикардии (учащенным сердцебиениям).

Способ применения и дозы. Внутрь принимают при хронической ишемической болезни сердца для профилактики приступов стенокардии за 30 мин до еды. Дозы подбирают индивидуально. При легких формах стенокардии назначают по 0,04-0,08 г (40-80 мг) 3-4 раза в день. При необходимости увеличивают разовую дозу до 0,12-0,16 г (120-160 мг). Обычно суточная доза составляет 0,24-0,48 г (240-480 мг). Поддерживающую терапию (меньшими, индивидуально подобранными дозами) проводят длительно. Отмечено, что толерантности (снижения или отсутствия эффекта при повторном применении) при применении верапамила (в отличие от органических нитратов и нифедипина) не развивается. Наоборот, антиишемический эффект при регулярном приеме верапамила возрастает.

При приступах стенокардии вводят внутривенно 2-4 мл 0,25% раствора. Можно вводить капельно, предварительно разбавив содержимое ампулы 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Побочное действие.Верапамил обычно хорошо переносится. Однако возможны тошнота, рвота, головокружение, повышенная усталость, развитие периферических отеков, аллергических реакций; относительно часто (особенно при длительном приеме) возникают запоры атонического характера (запоры, связанные с уменьшением двигательной активности толстого кишечника). Большие дозы могут вызвать артериальную гипотензию (понижение артериального давления), атриовентрикулярную блокаду (нарушение проведения возбуждения по проводящей системе сердца).

Противопоказания.Кардиогенный шок, выраженная гипотензия (пониженное артериальное давление), острый инфаркт миокарда с атриовентрикулярной блокадой; первые 3 мес. беременности и период кормления грудью.

Следует проявлять осторожность при одновременном применении верапамила и бета-адреноблокаторов (в связи с возможной суммацией влияния на проводимость и сократимость миокарда).

Форма выпуска. Таблетки по 0,04 г (40 мг); 0,08 г (80 мг) и 0,12 г (120 мг) вупаковке по 30 и 100 штук; 0,25% раствор в ампулах по 2 мл (5 мг) в упаковке по 5 штук; таблетки пролонгированного (длительного) действия по 0,2 г (200 мг) и 0,24 г (240 мг).



Показания к применению. Лепра, герпетиформный дерматит Дюринга.

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,05–0,1 г 2 раза в день. Лечение длительное, по специальной схеме.

Побочное действие. Общая слабость, понижение аппетита, диспептические явления, головокружение, головная боль, сердцебиение, боль в области сердца. В отдельных случаях цианоз, токсический гепатит, гипохромная анемия.

Противопоказания. Стойкие тяжелые нарушения функции печени и почек, заболевания органов кроветворения, декомпенсация сердечнососудистой системы, острые заболевания желудочно–кишечного тракта, органические заболевания нервной системы.

Взаимодействие. При применении диафенилсульфона противопоказан прием амидопирина и барбитуратов.

Форма выпуска. Порошок, таблетки по 0,05 г, в упаковке — 300 г.



тромбоцитарное звено – действие антиагрегантов; свертывающая система – действие антикоагулянтов; фибрин – действие фибринолитиков.

Способностью вызывать лизис тромба и восстанавливать проходимость сосуда, т.е. оказывать по-настоящему лечебный эффект, обладают только тромболитики.

Антиагреганты и антикоагулянты назначают с целью профилактики тромбозов.

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. В настоящее время существует два поколения фибринолитиков: фибринолитики I поколения – фибриннеспецифические (вызывающие фибринолиз и фибриногенолиз) и фибринолитики II поколения – фибринспецифические (обладающие высокой тропностыо к фибрину тромба и вызывающие только фибринолиз).

К I поколению относятся стрептокиназа (стрептаза, стрептолиаза, стрептодеказа) – продукт жизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка и урокиназа, получаемая из мочи.

Ко II поколению относятся тканевый активатор плазминогена ТАП (получают из культуры клеток меланомы человека); АПСАК – ацетилированный плазминоген-стрептокиназный активированный комплекс (1:1), представляющий собой стрептокиназу, осажденную на человеческом плазминогене, который служит проводником к фибрину тромба; проурокиназа (образуется в почках).

Результирующим действием препаратов I поколения являются фибринолиз и фибриногенолиз, приводящий к повышенной кровоточивости.

Особенностью фибринолитиков II поколения является высокая тромбофибриноспецифичность. Если все фибринолитики расположить в ряду по убыванию тромбоспецифичности, этот ряд будет следующим:

ТАП > проурокиназа > АПСАК > стрептокиназа > урокиназа.

Системное действие (фибриногенолиз) практически отсутствует. Механизм действия прямой (сразу взаимодействуют с плазминогеном). По эффективности они превосходят фибринолитики I поколения: реперфузия наблюдается в среднем в 75-80% против 40-50% для препаратов I поколения.

Фармакокинетика фибринолитиков. Их отличает короткий Т1/2, составляющий у стрептокиназы 23 мин, у урокиназы – 20 мин, у ТАП – 5-10 мин, у АПСАК – 90 мин, у проурокиназы – 4 мин. Длительность эффекта у этих препаратов составляет 4 ч и только у АПСАК – 6 ч.

Стрептокиназа и АПСАК инактивируются путем образования комплекса с антитромбином III и дальнейшей элиминации через ретикулоэндотелиальную систему. Урокиназа подвергается быстрому и полному метаболизму в печени (при заболеваниях печени может повышаться Т1/2). ТАП быстро метаболизируется печенью. Другие параметры фармакокинетики изучены недостаточно.

Показания к назначению фибринолитиков: инфаркт миокарда давностью не более 6 ч, при котором эффективность всех фибринолитиков примерно одинакова. При более позднем назначении лучшие результаты показали фибринолитики II поколения; нестабильная стенокардия; ТЭЛА крупных стволов давностью до 5-7 дней; острые артериальные и венозные тромбозы давностью до 3 дней (для стрептокиназы и урокиназы); не рекомендуются при тромбозах церебральных сосудов.

Противопоказания: геморрагические диатезы (из-за опасности геморрагии); язвенная болезнь (в фазе обострения и 1 мес после рубцевания); опухоли с локализацией в желудке, легких, мозге (повышен риск кровотечения); артериальная гипертензия с высоким (более 115 мм рт. ст.) диастолическим АД (из-за риска геморрагического инсульта); недавно перенесенная операция или биопсия (не менее 2 нед); сахарный диабет с микроангиопатией и ретинопатией; активный туберкулез легких (с распадом); флеботромбозы (возможны эмболии); септический эндокардит (возможны эмболии); печеночная недостаточность (степень снижения белково-синтетической функции).

Взаимодействие с другими препаратами:. Антикоагулянты – усиление риска геморрагических осложнений; уменьшение риска ретромбоза. Гипотензивные средства – усиление артериальной гипотензии при сочетании со стрептокиназой. Цефалоспорины (цефамандол, цефоперазон, цефотетан) – усиление гипопротромбинемии и увеличение риска геморрагических осложнений.

Кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, этакриновая кислота – ульцерогенность, увеличение риска кровотечений из ЖКТ. Антиагреганты – профилактика ретромбозов, увеличение риска геморрагических осложнений. Фибринолитики могут назначаться внутривенно системно и локально (интракоронарно). Стрептокиназу и урокиназу вводят коротким курсом (при инфаркте миокарда) и длительным курсом (при периферических артериальных тромбозах). В последнее время для уменьшения геморрагических осложнений применяют короткий курс.

Короткий курс: первоначально вводят медленной инфузией в течение 30 мин 100-250 тыс. ЕД (начальная доза) в комбинации с преднизолоном в дозе 30 мг. Далее инфузионное введение продолжают в течение 1-3 ч до суммарной дозы примерно 1,5-2 млн. ЕД под контролем ЭКГ.

Длительный курс: начальная доза – 100-250 тыс. ЕД медленно за 30 мин; далее в течение 16-20 ч по 100 тыс/ч, суммарная доза примерно 2 млн. ЕД.

При внутрикоронарном введении: начальная доза 20 тыс. ЕД, поддерживающая – 2-4 тыс. в 1 мин (30-90 мин).

Схема назначения ТАП (альтеплаза). Короткий курс: суммарная доза ТАП – 100 мг; вводят в течение 3 ч. За 1 ч вводят 10 мг болюсом внутривенно и 50 мг внутривенно капельно; в последующие 2 ч – по 20 мг/ч внутривенно капельно.

Длительный курс продолжается 6 ч. В течение часа вводят 6 мг болюсом внутривенно и 54 мг внутривенно капельно; в течение 2-го часа – 20 мг внутривенно капельно, последующие 4 ч – со скоростью 5 мг/час внутривенно.

Схема назначения АПСАК (антистреплаза). С учетом пролонгированного действия АПСАК вводят внутривенно струйно медленно в течение 5 мин в количестве 30 ЕД (порошок во флаконах разводят 5 мл воды). В отличие от других препаратов стрептокиназа при таком быстром введении не вызывает гипотензии.

Побочные эффекты и осложнения: геморрагии (меньше – у препаратов II поколения), эмболии, аллергические реакции (для препаратов, содержащих стрептокиназу); гипотензия (для стрептокиназы); реперфузионные аритмии (обычно нефатальные); ретромбозы (особенно высока частота при использовании ТАП – 24-48%, для стрептокиназы и урокиназы составляет не более 15-20%).

Профилактика ранних ретромбозов. Они возникают вследствие избыточного образования тромбина под действием плазмина и связывания его с фибрином разрушенного тромба. Показано раннее назначение антикоагулянтов (гепарина) или антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиклид или дипиридамол).

Гепарин вводят в дозе 5000 ЕД внутривенно болюсом, затем капельно по 30 000 ЕД/сут (примерно 1000 ЕД/ч) внутривенно в течение 48-72 ч. Начинают гепаринотерапию при лечении ТАП одномоментно, при лечении стрептокиназой – через 6-12 ч.

Для лечения ретромбозов рекомендуется ТАП. Препараты стрептокиназы вводить повторно противопоказано.

Лабораторный контроль: уровень фибриногена плазмы, тромбиновое время, ПДФ, уровень плазминогена плазмы.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ. Делятся на прямые и непрямые. Прямым антикоагулянтом является гепарин, обладающий высоким сродством к антитромбину III (AT III) – инактиватору тромбина. Непрямые антикоагулянты действуют как антагонисты витамина К и блокируют биосинтез в печени факторов свертывания II, VII, IX и X.

ГЕПАРИН.Пептасахарид, молекула которого состоит из 45 реагентных единиц, из них активны только 18. Именно они считаются необходимыми для инактивации тромбина; для инактивации фактора Ха требуется еще меньше реагентных единиц.

Молекулярная масса гепарина колеблется между 3000 и 30 000 дальтон. Антитромбиновым действием обладает лишь небольшая его часть – активная фракция с массой до 18 000 дальтон, проявляющая высокое сродство к AT III. Гепарин, соединяясь с AT III, необратимо блокирует активный центр тромбина и инактивирует его.

Кроме того, гепарин инактивирует другие факторы коагуляции (Ха, IХа, ХIа, ХIIа) путем образования комплекса с AT III. В больших дозах гепарин может ингибировать тромбин через кофактор-II гепарина (дополнительно). Гепарин также ингибирует взаимодействие факторов коагуляции (IХа, VIII, Ха, V, II) на поверхности тромбоцитов, повышает (в большинстве случаев) агрегацию тромбоцитов и высвобождение из них бета-тромбоглобулина и тромбоксана А2, повышает проницаемость сосудистой стенки. Эти свойства присущи не всей молекуле гепарина, а разным фракциям. Поэтому к настоящему времени используется фракционный гепарин (низкомолекулярный гепарин).

Биодоступность гепарина низкая; она зависит от доз и способа введения.

Максимальная концентрация гепарина обеспечивается внутривенным введением. При подкожном его введении биодоступность составляет всего 25-30%, что требует введения больших доз в начале лечения. Эквивалентность доз гепарина при подкожном и внутривенном введении следующая: доза 15 000 ЕД гепарина подкожно равна 5000 ЕД гепарина внутривенно болюсом. При дальнейшем подкожном введении концентрация гепарина увеличивается, что свидетельствует об эффекте кумуляции.

Таким образом, повышения биодоступности гепарина можно добиться: увеличением доз гепарина, при этом увеличивается и риск геморрагических осложнений; использованием непрерывной внутривенной инфузии гепарина (она предпочтительна перед фракционным введением ввиду меньшего риска кровотечения); применением низкомолекулярного гепарина, имеющего более высокую биодоступность.

Период полувыведения гепарина значительно варьирует в пределах 90 ± 30 мин; может изменяться в зависимости от используемых доз: при внутривенном введении в дозе 25 ЕД/кг (2000 ЕД) Т1/2 составляет 30 мин; при введении в дозе 400 ЕД/кг (25 000 ЕД) – 150 мин.

Продолжительность действия гепарина невысокая. Антитромбиновое действие проявляет нелинейную зависимость по отношению к концентрации и дозе. Это связано с тем, что антитромботическому действию гепарина противостоят белки плазмы (богатый гистидином гликопептид, 4-й фактор тромбоцитов фибронектин, фактор Виллебранда).

Точный механизм элиминации гепарина из плазмы неясен. Часть в неактивном виде выделяется с мочой, часть связывается с эндотелием и инактивируется 4-м фактором тромбоцитов и другими белками плазмы (фибриногеном), часть абсорбируют фагоциты.

Показания к назначению гепарина. 1. Профилактика тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Группы риска больных (частота развития тромбозов): легочная эмболия в анамнезе (98%), тромбоз глубоких вен в анамнезе (61%), варикозная болезнь ног (56%), ожирение (48%), возраст старше 60 лет (45%), злокачественные новообразования (40%), послеоперационный период (35%). 2. Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. 3. При фибринолитической терапии. 4. При лечении ДВС-синдрома.

Гепарин используют в виде натриевой или кальциевой соли для внутривенного или подкожного введения.

Для лечения венозных тромбозов вводят внутривенно болюсом 5000 ЕД гепарина, затем внутривенно капельно по 30 000 ЕД/сут.

После фибринолитической терапии вводят внутривенно в тех же дозах; подкожно 15 000-20 000 ЕД 2 раза в сутки или 8000-10 000 ЕД 3 раза в сутки.

Профилактически вводят подкожно по 5000 ЕД 2 раза в сутки.

Лабораторный контроль проводят каждые 4 ч во время внутривенного инфузионного введения или перед введением каждой очередной дозы гепарина. Исследуют время свертывания, тромбиновое время или активированное частичное тромбиновое время.

Побочные эффекты гепарина: геморрагии (в среднем частота составляет от 3 до 7%); тромбоцитопении с рикошетными тромбозами (ранняя тромбоцитопения проявляется в начале лечения гепарином, обусловлена проагрегационным эффектом гепарина и образованием тромбоцитарных агрегатов с уменьшением циркулирующих тромбоцитов. Поздняя тромбоцитопения, наступающая через 7-14 дней после начала лечения, обусловлена иммунологическими механизмами образования гепаринзависимых антител к тромбоцитам, приводящим к их гибели и уменьшению их абсолютного числа. Для профилактики второго типа тромбоцитопении рекомендуется ограничивать курс лечения до 7 дней); остеопороз; алопеция, гипоальдостеронизм, кожный некроз (редко).

Противопоказания к назначению гепарина. 1. Кровотечения, повышенная склонность к геморрагиям (тромбоцитопения, гипофибриногенемия). 2. Аллергия. 3. Язвенная болезнь и другие опасные по кровотечениям заболевания. 4. Септический эндокардит. 5. Ранний послеоперационный период. 6. Геморрагический инсульт.

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН (фраксипарин). Эта фракция с молекулярной массой менее 500 дальтон неспособна соединяться с тромбином и оказывает главным образом тормозящее действие на активный фактор X. В отличие от гепарина этот препарат тормозит функции тромбоцитов, ограничивает пролиферацию гладкой мускулатуры стенки сосуда и уменьшает ее проницаемость. Кроме того, он участвует в фибринолизе, повышая высвобождение тканевого активатора плазминогена и потенцируя активацию плазминогена путем стимулирования преобразования проурокиназы в урокиназу. Эти преимущества перед стандартным гепарином обеспечивают большую безопасность для больного. Реже возникают геморрагические осложнения и рикошетные тромбозы, связанные с тромбоцитопенией, не нарушается проницаемость сосудистой стенки.

Максимальная анти-Ха-активность достигается через 3 ч и продолжается 18 ч. T1/2 составляет около 3,5 ч.

Назначают фраксипарин в виде раствора для подкожного введения.

Доза 0,2 мл соответствует 5000 ЕД АХа. С лечебной целью вводят каждые 12 ч курсом 10 дней. Дозировка зависит от массы тела больного (в среднем 0,6 мл). Для профилактики тромбозов вводят 0,4 мл 2 раза в день в течение 10 дней.

НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ. Обычно используются производные кумарина (неодикумарин, дикумарин, омефин, фепромарон, синкумар) и индандиона (фенилин).

Фармакодинамика. Действие этих антивитаминов К проявляется только in vivo. Препятствуют образованию активных прокоагулянтных факторов II, VII, IX, X в печени путем ингибирования стимулирующего действия витамина К на синтез предшественников белков. Полный терапевтический эффект развивается после катаболизма циркулирующих факторов свертывания, который происходит с разной скоростью для каждого из них. Протромбиновое время увеличивается уже через 12-24 ч, после распада VII фактора, имеющего самый короткий период полувыведения. Максимум их действия проявляется через 48-72 ч. Исходное содержание протромбина восстанавливается через 2-10 дней после отмены.

Непрямые антикоагулянты не имеют фибринолитической активности, способны только ограничивать рост тромба.

Фармакокинетика. Препараты назначают только внутрь. Всасывание хорошее, прием пищи замедляет всасывание. Связь с белками плазмы очень высокая (до 99%) преимущественно с альбуминами. Подвергаются полной печеночной биотрансформации. Обладают кумулятивным эффектом, увеличивающим продолжительность действия. Элиминируются почками в виде неактивных метаболитов. Им свойственна печеночно-кишечная циркуляция.

Показания: профилактика тромбоэмболических осложнений при протезах клапанов сердца, после аортокоронарного шунтирования; профилактика легочной эмболии и флеботромбозов.

Противопоказания те же, что и для гепарина.

Побочные эффекты: 1) кровотечения, связанные со снижением активности факторов свертывания; 2) расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота, рвота, гастралгия); 3) кожные аллергические реакции; 4) агранулоцитозы, лейкопения; нарушения функции почек (протеинурия, отеки).

Проводят постоянный контроль за уровнем протромбина, снижение его не ниже 50%.

Взаимодействие с другими препаратами:. НПВС – усиление гипокоагуляции, увеличение риска кровотечения (за счет вытеснения непрямых антикоагулянтов из связи с белками плазмы). Барбитураты – снижение антикоагулянтного действия, опасность тромбоза (ввиду усиления печеночного метаболизма). Циметидин – усиление гипокоагуляции, увеличение риска кровотечения (ввиду замедления скорости печеночного метаболизма).

Насыщающие дозы назначают в течение 3 дней: 1-й день – 3-4 таблетки, 2-й день – 2-3 таблетки, 3-й день – поддерживающая доза – 1-3 таблетки в зависимости от уровня протромбина.





Мое женское здоровье © 2012-2018 Все права защищены. Копирование материалов разрешено при условии установки активной ссылки на "http://mywomanhealth.ru/". Мое женское здоровье


Яндекс.Метрика