Хирургия » Страница 8 » Мое женское здоровье
Главная Стоматология Вирусология Хирургия Генетика Диетология Гинекология Гомеопатия Иммунология Гематология Аллергология Венерология
Логин:  
Пароль:
Диеты секс Фитнес Роды питание аборт тело Кожа Глаза Макияж Похудение Климакс Лекарства Волосы Мужчины
Интересное на сайте
ПИТАНИЕ И ДИЕТЫ
Как правильно варить яйца вкрутую и не только

Как правильно варить яйца вкрутую и не только

Казалось бы нет ничего проще, чем приготовить яичницу себе на завтрак или сварить яйцо в дополнение к бутерброду. Но, как показывает мировая практика, далеко не все знают как правильно варить яйца. Итак, как правильно варить яйца вкрутую, "в
22.10.18

Партнеры

Гангрена

06.01.13 | Раздел: Хирургия

Гангрена развивается главным образом на тех участках или органах, которые меньше снабжены кровеносными сосудами (напр., пальцы, кисть, стопа, ушные раковины). Чаще всего Гангрена возникает в результате нарушения кровоснабжения органа или ткани (закупорка сосуда, напр, тромбом, ранение сосуда, сужение его при атеросклерозе и др.), а также под влиянием различных механич. (длительное сзавление жгутом или перетяжкой при наложении шины и др.), хим. (действие кислот, щелочей и др.) и физ. (высокая или низкая температура - выше 50° и ниже -20°). Развитию Гангрены способствуют сердечно­ сосудистая недостаточность, авитами­ нозы, нарушения обмена веществ, хрон. отравление алкоголем, никотином и др. Это обусловливает необходимость своевременного лечения заболеваний, к-рые могут привести к Гангрене. Так, при закупорке (тромбозе) артерий бедра раннее удаление тромба может обес­ печить полное выздоровление, про­медление почти всегда приводит к Гангрене. Следует строго соблюдать правила на­ложения компрессов, шин, жгута (см. Вывихи, Переломы, Компресс, Кро­ вотечение). В случае развития Гангрены ампутация (удаление) пораженного ор­ гана может оказаться неизбежной.

Лечение и профилактика:- устранение причин, могущих вызвать развитие гангрены; - переливание крови; - антибиотики; - хирургическая операция.



Наиболее часто встречается в слуховом нерве. Невринома кожи располагается обычно на конечностях, болезненна. При невриноме слухового нерва появляются шумы в ухе, снижение слуха вплоть до полной глухоты; при дальнейшем развитии невриномы возникают головокружение и слабость мимических мышц, а также дрожание глаз, головная боль и ряд других симптомов, связанных с повышением внутричерепного давления.

Лечение невриномы Лечится так же, как и опухоли головного мозга.

Консервативное лечение При внутричерепной гипертёнзии: Маннитол (маннит) 1 г/кг (в виде 20% р-ра) в/в капельно в течение 10-15 мин для экстренного снижения ВЧД в сочетании с глюкокортикоидами. Обязателен контроль диуреза и водно-электролитного баланса. При необходимости - повторные введения маннитола в более низких дозах (0,25-0,5 г/кг). Маннитол применяют коротким курсом до развития эффекта глюкокортикоидов или радикального лечения, так как он может вызвать вторичное повышение ВЧД. Глюкокортикоиды: дексаметазон 16-24 мг/сут (внутрь или парентерально) в 4 приёма или преднизолон 60-80 мг/сут. После радикального лечения (хирургической декомпрессии или лучевой терапии) дозу гормона постепенно снижают. Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например кавинтон, ницерголин. Назначение сильно действующих седативных и нейролептических веществ нежелательно, т.к. они могут маскировать ухудшение состояния больного.

Хирургическое лечение - Противопоказания: тяжёлое соматическое состояние, метастазы - Вмешательство производят с целью удаления опухоли, биопсии и определения тактики лечения или в качестве паллиативной меры (например, декомпрессивная трепанация) - Суть операции - максимально радикальное удаление опухоли При опухолях, расположенных на поверхности и в глубине полушарий, чаще всего - костнопластическая трепанация. При образованиях задней черепной ямки - резекционная трепанация. При невозможности полного удаления опухоли желательна как можно более обширная её резекция.

Комплексное лечение (лучевая и химиотерапия) применяют в случае незрелой (злокачественной) опухоли и при невозможности радикального удаления.

Грозное осложнение - вклинение - смещение и грыжевидное выпячивание мозга через ригидные внутричерепные образования (серп, намёт мозжечка, большое затылочное отверстие) при истощении защитных механизмов и продолжающемся увеличении размеров опухоли.



По клиническому течению выделяют острую и хроническую непроходимость кишечника, по патогенезу нарушений пассажа кишечного содержимого — механическую и динамическую.

Механическая непроходимостьвозникает в результате заворота кишки, образования узла, спаечной болезни, инвагинации (внедрение одной кишки в другую), при ущемленной грыже, закупорке кишки пищевыми или каловыми массами, инородным телом, аскаридами, опухолью.

Динамическая непроходимость может развиваться вследствие различных рефлекторных воздействий на моторную функцию кишечника со стороны органов брюшной полости или вне ее, при патологических процессах центральной нервной системе, при нарушениях водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и др. Предрасполагают к спаечной непроходимости кишечника сращения и спайки после ранее перенесенных операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Нарушения питания, усиленная перистальтика, повышение внутрибрюшного давления могут привести к ущемлению или сдавлению кишки. Заворотам кишечника способствует большая длина и узость корня брыжейки. Непосредственной причиной заворота может быть нарушение моторной функции кишки. Причиной обтурации являются опухоли, каловые завалы, желчные камни, клубок аскарид, воспалительные опухоли (аппендикулярной или на фоне дивертикулеза инфильтрат и т. д.), туберкулез кишечника.

Непроходимость кишечника у детей составляет свыше 2% всех заболеваний хирургического профиля. Различают врожденную и приобретенную Н.к., составляющие соответственно около 25% и 75%.

Врожденная непроходимость кишечника может быть обусловлена: пороками развития кишечника (атрезиями, стенозами, остатками желточного протока, удвоением кишечной трубки, аганглиозом); нарушением вращения тонкой кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки, высокорасположенной слепой кишкой в сочетании с заворотом тонкой кишки (синдром Ледда); ущемлением петель в дефектах брыжейки и т.п.; аномалиями соседних органов (кольцевидной поджелудочной железой, мекониальным илеусом при муковисцидозе и др.).

Симптомы непроходимости кишечника Заболевание начинается внезапно, со схваткообразных болей в животе размытой интенсивности. Вторым важным признаком является тошнота и рвота. Чем выше уровень препятствия, тем сильнее рвота. В более поздние сроки появляется каловый запах в рвотных массах. Третий характерный признак - задержка отхождения стула и газов.

С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома непроходимости кишечника выделяют следующие фазы: Илеусного крика - 12-16 часов, острые, приступообразные боли, иногда вплоть до шока. Фаза интоксикации - 12-36 часов. Боли становятся постоянными. Появляются вздутие и асимметрия живота. Ранее усиленная перистальтика исчезает. Появляется частая рвота. Пульс учащен, АД может быть в пределах нормы. Терминальная - через 30-36 часов после начала заболевания. Живот резко вздут, перистальтика не выслушивается. В свободной брюшной полости - свободная жидкость. Язык сухой, обложен белокоричневым налетом. Может быть каловая рвота. АД снижается тахикардия. Происходят нарушения целого ряда систем и органов. Синдром Э. Валя: а) асимметрия живота; б) видимая перистальтика кишки; в) при перкуссии живота - высокий тимпанит. Симптом Склярова - шум жидкости в растянутой петле кишки, обнаруживаемый при легком сотрясении передней брюшной стенки.

В начале острой кишечной непроходимости выслушиваются различные кишечные шумы. В дальнейшем наступает мертвая тишина (в терминальной фазе).

Симптом Грекова - баллонообразное вздутие прямой кишки. При своевременно нераспознанной непоходимости кишечника на 2—3-й сутки, когда прекращается перистальтика кишечника в результате истощения моторной функции или некроза кишки, боли исчезают или изменяется их характер. Поэтому прекращение боли при наличии клинической картины непроходимости кишечника служит плохим прогностическим признаком. Развивающийся в последующем перитонит обусловливает постоянные боли в животе, резко усиливающиеся при пальпации брюшной стенки.

При хронической непроходимости кишечника больной жалуется на периодические запоры, вздутие живота, нерезко выраженные схваткообразные боли, проходящие, как правило, после консервативного лечения. Частичная обтурационная Н.к. протекает с периодами ухудшения и улучшения состояния больного, что обусловлено восстановлением пассажа кишечного содержимого. При отхождении инородного тела такая форма непроходимости может закончиться выздоровлением. При частичной опухолевой обтурации период схваткообразных болей и вздутия живота может смениться периодом разрешения непроходимости кишечника, для которого характерен понос со зловонными жидкими испражнениями. Для динамической непроходимости кишечника характерны рвота, вздутие живота, неотхождение газов и кала; при этом боли и интоксикация выражены меньше, чем при механической непроходимости кишечника, а нередко могут отсутствовать.

Диагностика кишечной непроходимости Диагноз ставят на основании анализа анамнеза заболевания, клинической симптоматики (данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и результатов дополнительных методов исследования. Большое значение имеют указания на наличие у больного в анамнезе заболеваний, способствующих возникновению Н.к. (грыжи различной локализации, перенесенные абдоминальные операции, спаечная болезнь, желчно-каменная болезнь, аскаридоз, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости и др.). При оценке общего состояния больного большое значение имеют показатели лабораторных методов исследования. Важное значение в диагностике Н.к. имеют ректальное и влагалищное исследования, при которых можно обнаружить воспалительный инфильтрат или опухоль в полости малого таза, обтурацию прямой кишки каловым камнем или опухолью и др. Особенно важное значение в диагностике Н.к. имеет рентгенологическое исследование. Его методика включает два этапа. На первом, кроме рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, обязательно проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного и при необходимости в латеропозиции. В большинстве случаев первичного обзорного рентгенологического исследования бывает достаточно для установления Н.к. В неясных случаях необходимо применять дополнительные методики, составляющие второй этап диагностики. К этим методикам относятся: динамическое рентгенологическое наблюдение; рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с 50—100 мл взвеси сульфата бария, принимаемой через рот; ирригоскопия.

Лечение непроходимости кишечника Лечение механической непроходимости кишечника начинают с проведения консервативных мероприятий, включающих аспирацию желудочного содержимого, сифонные клизмы, внутривенное введение жидкости. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Эффективность консервативного лечения определяется на основании клинических (сохранение болевого синдрома указывает на отсутствие эффекта) и рентгенологических данных (исчезновение кишечных уровней жидкости). Сохранение клинических или(и) рентгенологических признаков заболевания диктует необходимость оперативного вмешательства.

Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости. Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В остальных случаях целесообразны двух- и трехэтапные операции. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Признаки нежизнеспособности. Разгрузка дилатированного участка кишечника: способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастро- или цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30-40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом. После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта

Лечение спаечной непроходимости кишечникав 40—50% случаев возможно с помощью консервативных мероприятий (сифонные клизмы, паранефральные новокаиновые блокады и пр.). Неэффективность консервативного лечения в ближайшие часы служит показанием к лапароскопии или операции.



Ежегодно 1 из 200 жителей без учета возраста заболевает острым аппендицитом. У грудных детей аппендицит встречается очень редко. Наиболее часто острый аппендицит встречается у детей 9-12 лет. Отмечают характер воспаления (катаральный, деструктивный, флегмонозный, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка, гангренозный).

У человека аппендикс представляет собой рудиментарный орган, его функция неизвестна; имеет вид длинной, узкой, червеобразной, закрытой на конце трубки, соединенной со слепой кишкой – нижней частью восходящего отдела толстого кишечника. Диаметр его составляет примерно 1,2 см, а длина колеблется от 3,8 до 20 см. Аппендикс может быть по-разному расположен, так что аппендицит нетрудно спутать почти с любым заболеванием органов брюшной полости.

Причины возникновения аппендицита. Единой причины возникновения острого аппендицита нет, как нет и специфического микробного возбудителя. Путь проникновения инфекции — через поврежденную, например инородными телами, слизистую оболочку. В механизме течения болезни имеет значение нарушение эвакуации и застой содержимого в червеобразном отростке, сопровождающиеся сосудистым спазмом и локальным нарушением питания слизистой оболочки, что и является причиной воспаления. Играют роль также нарушение иммунного статуса и особенности пищевого режима.

Наиболее частыми причинами закупорки аппендикса являются инородные тела, каловые камни и непереваренные частицы пищи (семена, зерна). Воспаление червеобразного отростка нередко развивается вслед за инфекцией верхних дыхательных путей, и при распространенности респираторных инфекций частота заболеваний аппендицитом увеличивается.

Признаки аппендицита Типичны размытые боли в животе, постепенно концентрирующиеся в правом нижнем квадранте, болезненность при пальпации в области расположения аппендикса, тошнота и рвота. Возрастает частота пульса, несколько повышается температура (примерно на 0,6°), у многих больных увеличивается число лейкоцитов. Однако у некоторых больных, особенно пожилых, не все эти типичные симптомы бывают выражены. Характерно острое начало, боль в животе (у 100%), которая появляется внезапно в эпигастральной (область желудка над пупком) или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Частыми симптомами являются: тошнота (90%), рвота (75%), отсутствие аппетита (почти 100%), возможна диарея. Температура тела — субфебрильная (до 38 ), положение тела — вынужденное, на правом боку. При осмотре выявляют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины. Следует учитывать возможность атипичного расположения червеобразного отростка, при котором указанные симптомы меняют локализацию. Особенностями клинической картины острого аппендицита у детей являются: быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита, температура тела чаще фебрильная( выше 38,5), рвота и диарея более ярко выражены. В периферической крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, однако и нормальное количество лейкоцитов не исключает острый аппендициц. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Диагностика. Подозрение на острый аппендицит является абсолютным показанием для консультации хирурга и госпитализации. Выполняют клинический анализ крови, УЗИ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ректальное исследование (исследование прямой кишки). В диагностически сложных случаях проводят лапароскопию.

Лечение и профилактика. При аппендиците производят аппендэктомию, т.е. хирургическое удаление червеобразного отростка. Нельзя принимать никаких болеутоляющих, пока не будет обеспечена хирургическая помощь. Не рекомендуются и слабительные, так как они стимулируют перистальтику и могут привести к разрыву аппендикса. Разрез при аппендэктомии производят прямо над местом расположения отростка, который затем удаляют, отрезая его у самого основания с тщательным ушиванием отверстия в слепой кишке. Операция при неосложненном аппендиците практически безопасна. Противопоказанием к операции считают аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и перитонита. В детской практике в настоящее время выполняют лапароскопическую аппендэктомию.

Разрыв аппендикса. В инфицированном и закупоренном аппендиксе может развиться гангрена; в результате он разрывается, его содержимое попадает в брюшную полость и вызывает перитонит (воспаление серозной оболочки, выстилающей эту полость). Смерть от аппендицита в большинстве случаев наступает именно от разлитого перитонита. Однако в настоящее время с перитонитом справляются, используя антибиотики (см. ПЕРИТОНИТ). Разрыв аппендикса может приводить также к возникновению абсцессов в брюшной полости, появлению бактерий в крови (бактериемия) или смертельно опасному воспалению почечных вен (пиелофлебит). Оперативное вмешательство при разрыве червеобразного отростка связано с большим риском, чем при неосложненном аппендиците.



Эти опухоли развиваются из клеток нервного гребешка и могут встречаться в любом месте нейроэктодермальной цепочки. Примерно 50 % их развиваются из мозгового слоя надпочечников, а большинство остальных появляются по ходу симпатических стволов в области живота или средостения.

Нейробластомы являются одними из “маленьких голубых опухолей у детей”. Для них характерно листовидное распространение пластов опухолевых клеток. Псевдорозетки в один или два уровня нейробластов, окружающие розовую ткань (нейропил) являются характерными образованиями, которые встречаются примерно в 30 % случаев.

Симптомы. Нейробластома может проявиться разнообразными симптомами, обусловленными первичным поражением или метастазами. В отличие от больных с опухолью Вильмса у пациентов с нейробластомой часто наблюдаются признаки системного поражения во время первичных проявлений. Наиболее частыми первичными признаками и симптомами являются: повышение температуры тела, боль или чувство тяжести в животе, наличие объемного образования в проекции живота, потеря массы тела, анемия, боли в костях, смещение глазного яблока вперед и периорбитальный экхи-моз (за счет ретроорбитальных метастазов).

Лечение нейробластомы При лечении нейробластомы применяются все три метода противоопухолевого лечения: химиотерапия, лучевая терапия и хирургический метод.

В лечении больных с локализованными 1 и 2А стадиями чаще всего бывает достаточным радикальное удаление опухоли. Наличие микроскопической резидуальной опухоли, по данным многих авторов, практически никогда не ведет к возникновению рецидива или к метастазированию, что отличает нейробластому от большинства других солидных опухолей. Крайне важно производить биопсию регионарных лимфатических узлов с обеих сторон от опухоли для точного установления стадии заболевания. У больных с 2В стадией необходимо дополнительно к удалению опухоли использовать химиотерапию и облучение очага и вовлеченных лимфатических узлов. Больные с 3 стадией заболевания уже в дебюте имеют нерезектабельную опухоль, поэтому необходима предоперационная химиотерапия, которая приводит к значительному уменьшению размеров опухоли, иногда даже до возможности ее радикального удаления. В случае неполного удаления лучевая терапия на ложе удаленной опухоли может помочь справиться с резидуальной опухолью. Современные программы химиотерапии и совершенствование хирургической техники (микрохирургия) дают возможность излечивать до 60% больных с 3 стадией нейробластомы.

Больные с 4 стадией заболевания, которые составляют большинство больных, имеют худший прогноз, 5-летняя выживаемость даже при использовании современных программ химиотерапии составляет не более 20%. Прогностическую роль для больных с 4 стадией нейробластомы имеет локализация метастазов: дети, имеющие метастазы только в отдаленные лимфатические узлы имеют гораздо лучший прогноз, чем больные с костными метастазами. В лечении этой группы больных с крайне неблагоприятным прогнозом даже использование мегадозной химиотерапии (мелфалан, вепезид) и тотального облучения тела с аутологичной трансплантацией костного мозга не принесло ожидаемых результатов. В настоящее время проводятся исследования по применению нового класса химиотерапевтических препаратов (ингибиторов топоизомеразы 1, таких как топотекан и иринотекан) и иммунотерапии у больных с резистентными формами нейробластомы и при прогрессировании заболевания.

В современных стандартных режимах химиотерапии используются препараты платины (цисплатин, карбоплатин), эпиподофилотоксины (VP-16, VM-26), дакарбазин, адрибластин, циклофосфан, ифосфамид, винкалкалоиды (винкристин, виндезин).

По данным разных авторов выживаемость больных с нейробластомой в целом составляет около 50% (49-55%), по стадиям: 1 стадия - 100%, 2 стадия - 94%, 3 стадия 60% (67-57%), 4 стадия - 10-20%. 4S стадия - 75%.



Гематома может образоваться под кожей, надкостницей, в мышцах, слизистых оболочках, во внутренних органах и т. д. Небольшие поверхностные Гематомы, возникшие вследствие ушиба мягких тканей, представляют собой болезненную припухлость с кровоподтеком, в обиходе называемым синяком. Их появление часто можно предупредить, правильно оказав первую помощь при ушибе.

При ушибах жизненно важных органов (головной мозг, печень и др.) необходимо немедленно обратиться к врачу, т. к. гематомы, к-рые могут возникнуть при этом, очень опасны: они могут вызвать тяжелые осложнения и даже привести к смерти.

Гематома внутримозговая травматическая. Чёткого определения понятия «гематома внутримозговая травматическая» в настоящее время не существует из-за продолжающейся эволюции взглядов на патогенез процесса (синонимы - травматическое внутримощговое кровоизлияние [ТВК], геморрагический ушиб головного мозга). Обычно диагноз ставят на основании компьютерной томографии (КТ) головного мозга, выявляющей очаг повышенной плотности в паренхиме мощга у пациента с ЧМТ (многие авторы не включают в это понятие очаги меньше 1 см в максимальном измерении). Очаги кровоизлияния чаще всего выявляют в зонах мозга, наиболее страдающих при ускорении/замедлении, - полюсы и базальные поверхности лобной, височной и затылочной долей. Обычно ТВК вызывает меньший масс-эффект, чем следовало бы ожидать при данном объёме. ТВК имеет тенденцию к прогрессивному увеличению в течение нескольких дней после травмы, что выявляют на последовательно проведённых контрольных КТ. В некоторых случаях кровоизлияние развивается отсроченно, в таком случае его называют - позднее ТВК. КТ, проведённая через несколько месяцев после травмы, выявляет минимальные изменения в веществе мозга (или вообще их отсутствие).

Острая травматическая субдуральная гематома - скопление крови в пространстве между внутренним листком твёрдой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже. Так же бывает хроническая субдуральная гематома, которая обычно возникает у пожилиых людей (средний возраст - 63 года). Менее чем у 50% из них в анамнезе удаётся выявить черепно-мозговою травму. В 20-25% случаев хроническая субдуральная гематома бывает двусторонней.

Гематома эпидуральная- локальное скопление крови в пространстве между внутренней поверхностью черепа и наружным листком твёрдой мозговой оболочки (эпидуральное пространство).

Лечение гематомы Лечение небольших гематом консервативное: местно холод и давящая повязка, анальгетики, а через несколько дней после травмы — физиотерапевтические процедуры. При больших гематомах показана эвакуация жидкой крови путем пункции с последующим наложением давящей повязки. В случае возобновления кровотечения показано вскрытие гематомы, перевязка кровоточащего сосуда или наложение сосудистого шва. При нагноении гематом показано ее вскрытие и дренирование. При неосложненных гематомах прогноз, как правило, благоприятный.

Гематома внутримозговая травматическая.Лечение в большинстве случаев консервативное: поддержка витальных функций; коррекция внутричерепного давления с целью поддержания его ниже 25 мм рт.ст. (маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция). При возникновении дислокации и вклинения (или явной угрозе их развития) показано оперативное вмешательство.

Острая травматическая субдуральная гематома. В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство - краниотомия, удаление гематомы. Абсолютное показание к операции - гематома толщиной более 1 см по данным компьютерной томографии. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функций и контроль уровня внутречерепного давления (должно состовлять менее 25 мм рт.ст.) - маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция.

Гематома эпидуральная. В большинстве случаев показано срочное оперативное вмешательство.



Остеохондроз затрагивает все ткани позвоночника. Но наиболее уязвимым местом, к которому привлечено внимание многих исследователей, врачей и пациентов, являются межпозвонковые диски. Это связано с тем, что именно дискам свойствена большая функциональная динамичность в позвоночнике. Они выполняют амортизирующую функцию, сопротивляясь механическим нагрузкам. И поэтому в них происходит активный обмен веществ. Остеохондроз представляют патологический процесс, в основе которого лежит нарушение обмена веществ в позвоночнике, и особенно в межпозвонковых дисках. В связи с этим, в медицинской литературе по отношению к остеохондрозу применяют термины дистрофический и дегенеративный (процесс, явление). При остеохондрозе уменьшается поступление и адекватное восприятие питательных веществ в межпозвонковом диске. Возникает дефицит воды, аминокислот и микроэлементов. Недостаток воды сказывается на амортизирующей (пружинистой) функции диска. Изменяется состояние пульпозного ядра и фиброзного кольца диска. Симптомы остеохондроза Обычно эта патология даёт о себе знать болью, онемением и похрустываниями при движениях. Проявления остеохондроза зависят от состояния межпозвонковых суставов, дисков. В начале может ощущаться усталость, тяжесть, напряжение мышц спины. Болезненные ощущения могут быть относительно короткими. Постепенно, через индивидуально неопределенное время, боли обычно усиливаются и становятся более длительными. В зависимости от степени вовлечения в процесс нервных структур, могут появиться явления онемения. Онемение чаще присутствует при выраженных изменениях межпозвонкового диска.

Лечение остеохондроза В настоящее время существует множество способов лечения остеохондроза, начиная от приёма лекарственных препаратов и заканчивая операцией. Естественно, идёт множество споров об этих способах и их влиянии на организм. При выборе способа лечения стоит обратить внимание на некоторые моменты.

Так например, если вы собираетесь лечиться лекарственными препаратами, которые вам прописал врач из поликлиники, стоит обратить внимание на то, что большинство из них довольно дорогие, а кроме того, пагубно влияют на желудок и печень, так что внимательно читайте инструкцию.

При выборе мануального терапевта то же желательно быть повнимательнее, так как непрофессиональный мануальщик, которых сейчас довольно много, может довести вас до инвалидной коляски. При подборе лечебной гимнастики неоходимо обратить внимание на то, чтобы упражнения не вызывали нагрузки на позвоночник, а только разрабатывали мышцы спины. Все упражнения старайтесь делать медленно, без резких движений.

Для профилактики остеохондроза и исключения его обострений, желательно соблюдать несколько правил, которые снизят нагрузку на позвоночник: - всегда держите спину ровно - старайтесь не поднимать тяжёлых предметов. Если это необходимо, то поднимайте их присев, а не наклонившись - чаще двигайтесь, не давайте мышцам спины атрофироваться - как можно чаще висите на турнике и плавайте



Для успеха остеосинтеза необходимо: анатомически точное сопоставление костных отломков прочная фиксация отломков минимальная травматизация отломков костей и окружающих их мягких тканей с максимальным сохранением кровоснабжения участков перелома ранняя активизация пораженной конечности, восстановление движений в ее суставах.

Остеосинтез может быть открытым (оперативным) и закрытым (внеочаговым), когда сопоставление и фиксация отломков осуществляются при помощи аппаратов — спиц, проходящих через отломки кости на некотором расстоянии от линии перелома и закрепленных в репонирующих устройствах (кольца, дуги). Различают одномоментный и постепенный (этапный) остеосинтез; последний бывает только закрытым. Для скрепления отломков при открытом остеосинтезе применяют конструкции из металла и пластмасс, которые вводят в каналы трубчатых костей или в виде различных пластинок привинчивают к кортикальным слоям кости.

Остеосинтез может быть произведён также костными трансплантатами, взятыми у самого больного (аутотрансплантат), консервированными трупными тканями (гомотрансплантат) или тканями, взятыми у животного др. вида (гетеротрансплантат). Различают стабильный (устойчивый) и нестабильный Остеосинтез.

Первый обеспечивает надёжное скрепление отломков в положении сопоставления и не требует дополнительной внешней фиксации гипсовой или др. повязкой. При нестабильном остеосинтезе необходима дополнительная внешняя фиксация на весь срок образования костного сращения. Особый вид остеосинтеза — скрепление отломков со сдавливанием их по оси (компрессионный Остеосинтез)—не даёт по сравнению с обычными видами остеосинтеза явных преимуществ в сроках и качестве образующегося сращения кости. Остеосинтез проводят под местным или общим обезболиванием в специализированных медицинских учреждениях. В военное время остеосинтез может применяться только на этапе специальных госпиталей.



Мелкие кровоизлияния могут возникнуть в результате диапедеза эритроцитов, факторами, способствующими возникновению внутричерепной родовой травмы, являются патология беременности (токсикоз, эклампсия, заболевания матери), чрезмерное механическое сдавленно головки плода при прохождении по родовым путям (узкий таз, аномалии положения плода). Для прояилактики очагах анкилостомидозов не следует ходить босиком и лежать на земле без подстилки.

Причинами возникновения болезни могут быть - врожденное недоразвитие или токсическое поражение нервных ганглиев стенки толстой кишки; дистрофические процессы в центральной нервной системе, обусловливающие нарушения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки или ее сегментов; органические сужения просвета кишки. Затрудненное продвижение каловых масс по неперистальтирующей или суженной толстой кишке ведет к резкому расширению и гипертрофии стенки вышераспопоженных отделов с последующей декомпенсацией моторной функции и на этом уровне. Замедление пассажа кишечного содержимого, длительный застой его в толстой кишке (стул нередко отсутствует в течение 5-7 дней, а иногда и 30 дней) вызывают интоксикацию, нарушение обменных процессов, задержку развития ребенка или резкое снижение трудоспособности при возникновении мегаколон у взрослых (чаще отмечается в возрасте 20-30 лет). Мегаколон имеет общие черты и в то же время различается по ряду параметров в зависимости от типа мегаколон. Для мегаколон характерны упорные запоры, метеоризм и боли в животе. Выраженность этих нарушений варьирует. Запоры могут быть от 2-3 дней до полного отсутствия самостоятельного стула в течение нескольких недель и месяцев.

В ранних стадиях возможна попытка консервативного лечения (очистительные клизмы, диетотерапия, слабительные средства). При выраженной клинической картине лечение хирургическое как у детей, так и у взрослых, причем при аганглиозе (болезнь Гиршпрунга) необходимо удаление всей зоны аганглиоза или гмпоганглиоза. Нередко требуется субтотальная резекция толстой кишки.



ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Паховые грыжи делятся на прямые и косые.Они также могут быть разделены на первичные (всегда врожденные) и рецидивные. Паховая область имеет сложное анатомическое строение и ее понимание абсолютно необходимо для врачей, занимающихся герниопластикой.Паховая связка проходит от передней верхней ости подвздошной кости до лобковой кости. Паховый канал располагается параллельно и приблизительно на один поперечный палец медиальнее паховой связки, но его протяженность меньше длины паховой связки. Паховый канал идет вниз к лобковой кости, но достигает передней верхней ости подвздошной кости. При диссекции пахового канала сначала рассекается кожа, а затем подкожная жировая клетчатка. Затем фасция Scarpa и лежащий глубже слой жировой клетчатки, затем апоневроз наружной косой мышцы живота.Апоневроз наружной косой мышцы живота является верхней границей пахового канала. Со стороны нижнего конца этот апоневроз образует наружное паховое кольцо. Направление волокон наружной косой мышцы живота в этой зоне - с латерально-верхнего края к медиально-каудальному. В основном от передней верхней ости подвздошной кости к лобковой кости, параллельно паховой связке. В большинстве областей живота внутренняя косая мышца располагается непосредственно под наружной косой мышцей живота. В паховом канале волокна внутренней косой мышцы окружают структуры семенного канатика и проходят в паховом канале в виде шнура. Волокна внутренней косой мышцы в этой области называются мышцей поднимающей яичко (m. cremaster). Дно (или задняя стенка) пахового канала образовано поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Под этим слоем располагается преперитонеальная (также называемая проперитонеальная) жировая клетчатка, а под ней лежит брюшина.

Высшей точкой пахового канала является внутреннее паховое кольцо. Его не видно до того, пока не будет отведена наружная косая мышца. Внутреннее паховое кольцо формируется с медиальной стороны поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Латеральной границей внутреннего пахового кольца является поперечная мышца живота, латеральная граница определяется не столь четко как медиальная. Волокна внутренней косой мышцы покрывают внутреннее паховое кольцо, поворачиваясь над структурами семенного канатика и, таким образом, формируя запирательный механизм над внутренним паховым кольцом, который сокращается совместно с сокращениями внутренней косой мышцы живота. Нижний, медиальный край внутреннего пахового кольца пересекается нижней эпигастральной артерией и веной. Последние располагаются глубже поперечной мышцы живота и поперечной фасции и не видны до тех пор вышеуказанные структуры не будут отодвинуты книзу.

Семенной канатик, артерия яичка и две или три вены яичка выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо. У женщин через внутреннее паховое кольцо выходит из брюшной полости круглая связка. В обоих случаях выходящие через внутреннее паховое кольцо окружены волокнами мышцы поднимающей яичко.

Паховая связка имеет линейную форму и проходит между передней верхней остью подвздошной кости и верхней границы лобка. Глубже ее и почти параллельно проходит tractus iliopubicus. Ниже tractus iliopubicus расположена связка Купера (Cooper).

Дно пахового канала, которое формируют поперечная мышца живота и поперечная фасция, имеет треугольную форму и иногда его называют Хессельбаховским треугольником (треугольник Hesselbach). Латеральной границей этого треугольника является паховая связка. Медиальной границей - латеральный край фасция прямой мышцы. Верхняя граница пахового канала - нижняя эпигастральная артерия и вена. Они видны через внутреннее паховое кольцо.

Анатомия и Эмбриология Паховых Грыж Паховые грыжи могут быть разделены на косые и прямые паховые грыжи. Косые паховые грыжи проходят косо через внутреннее паховое кольцо и окружены волокнами m. cremaster, в том месте, где она спускается книзу пахового канала параллельно семенному канатику и сосудам яичка. Прямые паховые грыжи проходят через дно пахового кольца. Косые паховые грыжи выходят из брюшной полости латеральнее нижней эпигастральной артерии и вены, а прямые паховые грыжи выходят из брюшной полости медиальнее этих сосудов.

До рождения яички располагаются под почками. В ходе внутриутробного развития яички опускаются выходят из живота через внутреннее паховое кольцо, за полостью брюшины. Яички выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо и проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение этого процесса обозначается термином крипторхизм. При опущении яичек карман брюшина, носящий название processus vaginalis, спускается кпереди. После того, как яички опустились в мошонку, processus vaginalis атрофируется (исчезает). Если processus vaginalis не атрофируется и остается открытым в брюшную полость, остаточная часть processus vaginalis может участвовать в формировании грыжевого мешка при косых паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается у недоношенных новорожденных. В большинстве случаев к двум годам жизни происходит закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое кольцо растягивается и processus vaginalis не атрофируется. Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего пахового кольца, но открыт снаружи от него, может сформироваться гидроцеле (полость, заполненная жидкостью). В связи с этим косые паховые грыжи всегда являются врожденным дефектом, обусловленным нарушением атрофии processus vaginalis. Протрузия органов в грыжевой мешок может отмечаться с момента рождения или возникнуть позже. Грыжи, возникающие много позже, являются результатом проникновения петель кишечника в потенциальный грыжевой мешок, который существовал еще до рождения.

Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. При грыжах этого типа протрузия органов в момент рождения отсутствует. Грыжи этого типа выявляются позднее, когда под действием повышенного давления в области слабого места возникает протрузия органов.

Gilbert расширил простое деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. По его классификации: Типы 1, 2 и 3 - это косые паховые грыжи. Типы 3, 4 и 5 - это прямые паховые грыжи. Три типа косых паховых грыж различаются размерами внутреннего пахового кольца. При грыжах 1 типа внутреннего паховое кольцо имеет нормальные размеры. При грыжах 2 типа внутренне паховое кольцо пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправление через кольцо. При грыжах 3 типа внутреннее паховое кольцо пропускает два пальца после вправления грыжевого мешка через кольцо. При грыжах 4 и 5 типов внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, а сами грыжи различаются размером дефекта дна пахового канала. При грыжах 4 типа имеется большой дефект дна, а при грыжах 5 типа дефект невелик и обычно пропускает только один палец. Шестой типа паховых грыж объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется “панталонным”. Бедренные грыжи по Gilbert являются 7 типом.

Соотношение частота косых и прямых грыж составляет 2:1. В серии из 1800 герниопластик, выполненных Gilbert количество косых паховых грыж составило приблизительно 65% при этом количество грыж 1, 2 и 3 типов было практически одинаковым. Прямые паховые грыжи составили 35% от выполненных операций, при этом 4 тип грыж встречался чаще 5 типа. Шестой тип встречался редко. Косые паховые грыжи встречаются чаще прямых паховых грыж, однако, 4 тип прямых паховых грыж отмечался в практике Gilbert чаще других типов.

Диагностика и показания к операции Большинство пациентов, страдающих паховыми грыжами, жалуются на наличие припухлости в паховой области. Гораздо меньшее число - на болевые и неприятные ощущения в паху, которые не сопровождаются появлением припухлости. В подавляющем большинстве случаев диагноз ставится на основании физикального обследования и не требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. При физикальном обследовании невозможно отличить косую паховую грыжу от прямой, и в этом отсутствует необходимость.

Грыжи встречаются в 25 раз чаще у мужчин, чем у женщин, установлено, что паховыми грыжами страдает приблизительно 3% населения. Открытый processus vaginalis присутствует у 20% взрослых мужчин, однако это не всегда приводит к протрузии органов. Существует только одно показание для хирургического лечения паховых грыж - это наличие паховой грыжи. Есть два правила ведения больных с грыжами. (1) Грыжи не уменьшаются со временем и (2) люди не молодеют и не становятся здоровее со временем.Неблагоприятными исходами течения грыжи при отсутствии лечения являются формирование невправимой грыжи и ущемление грыжи. Термином “невправимая” обозначаются грыжи, при которых внутренние органы срастаются с грыжевым мешком. Если грыжа не может быть вправлена обратно в брюшную полость, говорят о невправимой грыже. Грыжи такого типа обычно имеют большой грыжевой мешок небольшой диаметр грыжевых ворот. Такое состояние может требовать срочного хирургического вмешательства.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖИ Клиническая картина ущемленных грыж хорошо изучена и довольно типична. Правильно собранный анамнез и детальный осмотр больного в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Основными симптомами ущемления паховой грыжи являются внезапно возникшая боль в паховой области и появление симптома невправимости грыжи. Характер боли различный. Иногда она умеренная и больные довольно легко переносят ее, но нередко боли достигают большой силы, даже сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симтомом является рвота, которая вначале носит рефлекторный характер, а затем если ущемлена кишка и нарастают явления кишечной непроходимости, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы приобретают зловонный запах.Ущемление паховой грыжи обычно происходит в наружном отверстии пахового канала, и при осмотре больного именно здесь хирург видит, а затем ощупывает невправимое, напряженное, резко болезненное выпячивание. При его перкуссии определяется притупление, если в грыжевом мешке содержится жидкость и сальник, или тимпанит, если в мешке находится раздутая кишечная петля. Ущемление во внутреннем кольце пахового канала встречается редко и обычно носит характер пристеночного (рихтеровского). Вследствии этого нельзя ограничится обычной пальпацией только наружных грыжевых ворот и при отсутствии грыжевого выпячивания исключить диагноз ущемленной грыжи. У мужчин для диагностики ущемления во внутреннем отверстии необходимо провести пальцевое исследование пахового канала. Постоянен симптом Барышникова, который заключается в возникновении или усилении острой, режущей боли в области во время поднятия вытянутой ноги на стороне ущемления. Появление этого симптома объясняется сокращением сухожилий и мышц, окружающих грыжевые ворота, которые максимально суживаются и еще более сдавливают ущемленную кишку, обусловливая появление или усиление болей.Ущемление кишечной петли в грыжевых воротах - одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости. Вследствии этого наряду с болями в области грыжевого выпячивания нередко наблюдается схваткообразные боли в животе, его асимметрия, усиление кишечной перистальтики ( с “металлическим оттенком”) и шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), симптомы шума плеска (Склярова) и Обуховской больницы, симптом Валя. Общее состояние больных в первые 1-2 часа после ущемления остается относительно удовлетворительным, затем оно, особенно если ущемлена кишка, быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, заостряются черты лица, которое выражает страх и беспокойство. Становятся более отчетливыми проявления кишечной непроходимости и перитонита.Дифференциальную диагностику следует проводить с невправимой грыжей, паховым лимфаденитом и метастазами опухоли в паховые лимфатические узлы. При невправимой, длительно существующей грыже боли являются частым симптомом, и этим объясняются некоторые трудности при постановке диагноза ущемления. однако симптомокомплекс кишечной непроходимости отсутствует, состояние больного вполне удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции. При малейшем сомнении необходимо считать грыжу ущемленной и оперировать больного в экстренном порядке.При паховом лимфадените воспаленные, болезненные узлы малоподвижны, имеют четкие границы, кожные покровы над ними гиперимированы, клинические признаки развиваются постепенно, более длительно. Симптомы кишечной непроходимости отсутствуют. При тщательном, систематическом исследовании больного обычно удается обнаружить воспалительный очаг - входные ворота инфекции.При метастазах опухолей в паховые лимфатические узлы они имеют плотную консистенцию и почти безболезненны. Правильная оценка анамнестических данных, кахексия и обнаружение первичной опухоли позволяют избежать диагностической ошибки.Потенциальными осложнениями операций по поводу грыж являются не только осложнения, общие для всех хирургических вмешательств, но и некоторые осложнения, специфичные для герниопластики. Обычными осложнениями хирургических вмешательств являются инфицирование, кровотечение, боль и нарушения заживления ран. Специфичными для хирургических вмешательств по поводу грыж осложнениями являются атрофия яичка, повреждение пахово-подвздошного нерва и рецидив грыжи.

Герниопластика: Общие сведения Разработано множество различных методик лечения паховых грыж. Нехирургическое лечение бандажами представляет только исторический интерес. Этим методом непродолжительное время могут контролироваться симптомы небольших, вправимых паховых грыж, однако, с возрастом, грыжевое отверстие будет продолжать увеличиваться. Хирургическое вмешательство, обозначаемое как герниорафия или герниопластика, является единственным методом лечения грыж.

Все методы хирургического лечения грыж могут быть разделены на два типа. При операциях первого типа соединение тканей происходит с их натяжением (иногда такие операции называются “традиционными”), при втором типе операций натяжение тканей отсутствует, и используются имплантаты. Грыжа - это отверстие. Отверстие может быть устранено путем стягивания его краев (с натяжением тканей) или закрыто имплантатом сверху или снизу (без натяжения тканей).

Короткое замечание о герниопластике при паховых грыжах из лапароскопического доступа. С развитием оперативной лапароскопии в начале 1990-х гг. данная техника применялась при множестве хирургических вмешательств. С тех пор, практически любая операция в абдоминальной хирургии была выполнена лапароскопически. Во многих случаях экономический результат был неудовлетворительным. Лапароскопическая пластика паховых грыж выполнялась с использованием разнообразных методик без натяжения тканей. Gilbert описал результаты 869 лапароскопических герниорафий, выполненных 21 хирургом в 1995 г. Эти результаты сравнивались с результатами более чем 35000 открытых герниопластик, проведенных 18 хирургами. Исследование не подтвердило заявленных преимуществ лапароскопического метода: были отмечены высокая частота рецидивов и большое число других осложнений. Авторы более поздних публикаций показали, что меньшая болезненность и сокращение восстановительного периода сочетается с повышенными затратами на операцию, при лапароскопических операциях по поводу паховых грыж. Данный метод медленно распространялся в связи с его технической сложностью и несовершенством ранее применявшихся методик.

Традиционные методики Разработано несколько методов герниопластики с натяжением тканей, несколько из наиболее распространенных из них будет описано ниже. Существует множество модификаций данных методов. Детальное описание этих методик можно найти в учебниках по хирургии. Пластика по Marcy была разработана в 1892 г. и используется только при косых паховых грыжах. Данная методика подразумевает вправление грыжевого мешка, и закрытие внутреннего пахового канала путем наложения от одного до трех швов. Это приводит к натяжению тканей внутреннего пахового кольца, что, в свою очередь, вызывает формирование рецидивных косых паховых грыж и изменению направления усилий в области дна пахового канала, что может привести к формированию прямых рецидивных паховых грыж.

При пластике связки Купера или пластике по McVay дно пахового канала подтягивается в латеральном направлении и фиксируется к связке Купера под паховой связкой. Это приводит к натяжению тканей в области дна пахового канала. Для ослабления натяжения тканей дна пахового канала, являющегося результатом применения данного метода, часто делаются разрезы передней прямой мышцы живота.

Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, широко использовавшейся в Клинике Shouldice в Торонто (Shouldice Clinic in Toronto), подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. После диссекции косого грыжевого мешка (если он есть) дно пахового канала вскрывается от внутреннего пахового кольца до лобка. Затем дно пахового канала закрывается с использованием четырех слоев непрерывных швов, чтобы медиальный край дна пахового канала перекрывал его латеральный край.Два последующих слоя перекрывают два первых слоя, при этом край прямой мышцы живота подтягивается ближе к паховой связке. При использовании данной методики основное натяжение тканей происходит в области дна пахового канала.

Герниопластика с натяжением тканей имеет два явных недостатка. Во-первых, она приводит к более выраженным болям в послеоперационном периоде. Во-вторых, по данным литературы частота рецидивов при герниопластике с натяжением тканей обычно выше, чем при герниопластике без натяжения тканей. Существует четыре причины формирования рецидивных грыж. Ими являются: сильное натяжение тканей в зоне операции, развитие патологически измененных тканей, неадекватное восстановление и формирование упущенных грыж. Герниопластика без натяжения тканей позволяет решить, по крайней мере, три из этих четырех проблем.

Пластика без натяжения тканей При герниопластике без натяжения тканей для заполнения или закрытия грыжевого дефекта используется имплантат, что предотвращает дальнейшую протрузию. Использовались различные методы и виды имплантатов. Естественные ткани, такие как широкая фасция бедра, иссекались и использовались в качестве заплатки. Подкожная вена скатывалась и использовалась в качестве обтуратора при бедренных грыжах. Кроме того, для укрепления зоны грыжевого дефекта использовались различные синтетические имплантаты. Ими были металлы, такие как нержавеющая сталь и тантал, а также синтетические ткани, такие как полиэстер, полипропилен и политетрафлюороэтилен (PTFE). Идеальный сетчатый имплантат должен обладать следующими свойствами: - размер пор должен быть достаточным для врастания тканей -стимулировать рост фибробластов-быть достаточно инертным, чтобы уменьшить реакцию отторжения, аллергическую реакцию и инфицирование -быть достаточно крепким, чтобы предотвратить развитие ранних рецидивов -быть достаточно гибким, чтобы сохранять свою целостность.

Использование металлических сетчатых имплантатов было прекращено много лет назад в связи с тем, что постоянные движения в паховой области приводили к разрушению имплантатов. Имплантаты из полиэстера обладают многими необходимыми свойствами, однако, вызывают более выраженную реакцию со стороны окружающих тканей, чем имплантаты из полиэстера. PTFE вызывает очень умеренную реакцию со стороны окружающих тканей, но его порозность крайне низка, что сильно замедляет врастание тканей. Полипропиленовые сетчатые имплантаты изготавливаются из монофиламентных нитей и более устойчивы к развитию инфекций, чем имплантаты из полиэтилена или PTFE. Кроме того, в связи с формой плетения, полипропилен обладает всеми свойствами идеального сетчатого имплантата; полипропиленовые сетчатые имплантаты стали стандартным материалом, используемым в настоящее время при герниопластике без натяжения тканей.

Наиболее часто используемая в настоящее время техника герниопластики без натяжения тканей называется пластикой по Lichtenstein, хотя сам Liechtenstein приписывает разработку этой методики Newman. Эта техника используется как при косых, так и при прямых паховых грыжах. При наличии косого мешка производится его диссекция и вправление через внутреннее паховое кольцо. Хирурги, не отсекающие грыжевой мешок, полагают, что пациенты испытывают меньше неприятных ощущений, если грыжевой мешок вправлен. Затем дно пахового канала закрывается сетчатым имплантатом, который разрезается с целью вмещения структур семенного канатика. Сетка может подшиваться или не подшиваться к внутренней косой мышце с медиальной стороны и паховой связке с латеральной. Сетка укрепляет дно пахового канала, чтобы предотвратить развитие прямых рецидивных грыж, а также для того, чтобы предотвратить протрузию органов через внутреннее паховое кольцо.

Большинство рецидивных грыж являются прямыми, при них грыжевые ворота фиброзированы и утолщены. Такие грыжи легче закрыть обтурирующим имплантатом, также разработанным Lichtenstein. Автор описал обтурирующий имплантат, изготовленный из полипропиленовой сетки, которую вначале складывают в форме треугольника, а затем скатывают в цилиндр. После небольшой диссекции обтуратор вводится в фасциальное отверстие и фиксируется несколькими швами. Данная методика обеспечивает быстрое врастание тканей в имплантат, частоту рецидивов менее 1%, в сочетании с минимальной диссекцией тканей и почти полное отсутствие неприятных ощущений у пациентов.

Rutkow и Robbins сделали популярной технику “пробки и заплатки” при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок (если есть) косой грыжи отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. В более поздних публикациях настоятельно рекомендуется не лигировать грыжевой мешок, в связи с тем, что это усиливает неприятные ощущения в послеоперационном периоде. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из полипропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Такой обтуратор имеет большие размеры и меньшую плотность, чем ранее описанный обтуратор Lichtenstein. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг структур семенного канатика и используется для укрепления дна пахового канала, как и при пластике по Lichtenstein. При прямых грыжах авторами проводились сходные манипуляции с первоначальным циркулярным разрезом вокруг дефекта в дне пахового канала. Затем в прямой дефект вводится конический обтуратор, фиксируется швами, а дно пахового канала укрепляется плоской сеткой. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше. Частота рецидивов при использовании данной методики также была менее 1%.

Gilbert описал “бесшовную” герниопластику. В соответствии с данной методикой косой грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через кольцо. Плоская полипропиленовая сетка складывается в “зонтиковидную заглушку” и вводится через внутреннее паховое кольцо. Затем сетка распрямляется глубже поперечной фасции, где блокирует выход рецидивных грыж через внутреннее паховое кольцо. Затем дно пахового канала укрепляется “наружным” полипропиленовым имплантатом, как и при пластике по Lichtenstein, хотя последний не фиксируется швами. По данным Gilbert частота рецидивов при использовании данной методики также не превышает 1%, однако, ее применение возможно только при паховых грыжах 1, 2 и 5 типов. При данных типах грыж внутреннее паховое кольцо имеет нормальные и уменьшенные размеры, а размер дефекта дна пахового канала также невелик. При значительном расширении внутреннего пахового кольца, как при грыжах 3 типа, или при значительном ослаблении дна пахового канала, как при грыжах 4 типа, Gilbert использует модифицированную технику по Shouldice и укрепляет его плоской сеткой, размещаемой над дном пахового канала. Данная методика была также описана Moran и широко применялась в клинической практике в Национальном Амбулаторном Институте Грыж (National Ambulatory Hernia Institute), расположенном недалеко от Лос-Анджелеса. Внешний вид зоны операции при применении данной методики очень схож с вышеописанной пластикой по Shouldice. Современные методики хирургического лечения грыж Все методики хирургического лечения грыж без натяжения тканей имеют три общих элемента:-Поиск и высокое лигирование или отсечение или вправление через внутреннее паховое кольцо грыжевого мешка.-Предупреждение формирование рецидивных грыж внутреннего пахового кольца.-Укрепление дна пахового канала пластикой без натяжения тканей для предупреждения формирования прямых рецидивных грыж (которые являются наиболее распространенным типом рецидивных грыж).

PROLENE Hernia System создана для пластики паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых в настоящее время при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются:-Внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert.-Наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein.-Соединительный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями имеет меньший объем, чем обтурирующий имплантат, описанный Rutkow, и не на столько тяжел, как листовой обтурирующий имплантат описанный Lichtenstein.

PROLENE Hernia System изготовлена из высокопористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого из шести типов. При косых паховых грыжах герниопластика начинается с отделения грыжевого мешка от структур семенного канатика по направлению к внутреннему паховому кольцу. Затем грыжевой мешок лигируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Цилиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию внутреннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. Наружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу их внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно пахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахового канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

Герниопластика при прямых паховых грыжах может быть выполнена по одной из двух методик. В соответствии с первой из них хирург отыскивает и занимается имеющимся косым грыжевым мешком, проперитонеальное пространство расширяется через внутреннее паховое кольцо. Затем внутренний лоскут складывается и вводится через внутреннее паховое кольцо, как и при герниопластике по поводу косых грыж. Затем для закрытия грыжевого отверстия внутренний лоскут распрямляется под дном пахового канала. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и окружает структуры семенного канатика, как и при косых паховых грыжах, что было описано выше. Результат операции представлен выше на рисунке слева.

В соответствии с альтернативной техникой герниопластики при прямых паховых грыжах выполняется циркулярный разрез дна пахового канала вокруг дефекта. Действуя через грыжевое отверстие, формируется пространство между дном канала и брюшиной (создается предбрюшинное пространство). Затем внутренний лоскут имплантата вводится через дефект и расправляется под дном пахового канала в предбрюшнном пространстве. Цилиндр помещается в грыжевое отверстие для дополнительной защиты от развития рецидивов. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и ему придается форма, обеспечивающее свободное прохождение семенного канатика. Структуры семенного канатика могут располагаться поверх наружного лоскута трансплантата. На наружный лоскут имплантата по желанию хирурга могут быть наложены швы вокруг дна пахового канала. Затем наружная косая мышца сшивается над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

Как и при других операциях без натяжения тканей по поводу паховых грыж, операции с использованием PROLENE Hernia System могут выполняться под регионарной или местной анестезией.





Мое женское здоровье © 2012-2018 Все права защищены. Копирование материалов разрешено при условии установки активной ссылки на "http://mywomanhealth.ru/". Мое женское здоровье


Яндекс.Метрика