Эклампсия

Преэклампсия, эклампсия: терминология и классификации Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Степанова Римма Николаевна

Преэклампсия (ПЭ) патологическое состояние, осложняющее беременность и исчезающее с её окончанием. При этом осложнении у беременной формируется полиорганная недостаточность с нарушениями функций почек, печени, сосудистой системы, мозга (энцефалопатия), недостаточность функций фетоплацентарного комплекса. Эклампсия сочетание ПЭ с одним или несколькими судорожными припадками, не связанными с неврологическими заболеваниями; при ней возможны инсульт, ДВСи HELLP-синдромы, РДС взрослых. Эклампсию называют главным киллером беременных, её считают причиной 16 % случаев материнской смертности. ПЭ считается классическим осложнением беременности, Ежегодно ПЭ поражает 1,5-8,0 млн женщин в развивающихся и до 370 тыс. беременных в развитых странах. ПЭ лидирующая причина материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Недавно её стали рассматривать как фактор риска заболеваний в последующей жизни женщины. В России для обозначения артериальной гипертензии у беременных с 1985 г. используется термин «гестоз». Причины ПЭ по-прежнему остаются нерасшифрованными, и вследствие ограниченности наших знаний этиологии ПЭ и неизвестной природы симптомов, определяемых при диагностике, «работающие» сегодня дефиниции и классификации продолжают оставаться противоречивыми. В статье рассматриваются терминология и классификации , которыми пользуются акушеры зарубежья и России. В целях реализации задач государственной программы перехода РФ на принятую в международной практике статистическую систему и для достижения сопоставимости отечественной и зарубежной медицинской информации Минздравом издан приказ № 170 от 27.05.1997 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра». В работе подчеркивается, что для достижения сопоставимости отечественной и зарубежной медицинской информации и унификации диагностических подходов необходимо в клинической практике использовать дефиниции Международной классификации болезней 10-й версии, в которой отсутствует термин «гестоз».

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Степанова Римма Николаевна

PRECELAMPSIA, ECLAMPSIA: TERMINOLOGY AND CLASSIFICATION

Preeclampsia (PE) is a pathological condition that complicates pregnancy and subsides with its end. During this complication, a multiple organ failure is formed in pregnant women with impaired functions of kidneys, liver, vascular system, brain (encephalopathy), and deficiency of fetoplacental complex. Eclampsia is a combination of PE with one or more seizures, not associated with neurologic diseases. Eclampsia can be associated with stroke, DICand HELLP-syndromes, and ARDS in adults. Eclampsia is said to be the main killer of pregnant women. It causes 16 % of maternal deaths. PE is considered a classic complication during pregnancy. Every year, PE affects 1.5-8.0 million women in developing countries and up to 370 000 pregnant women in developed countries. PE is the leading cause of maternal and perinatal morbidity and mortality. Recently, it has been considered as a risk factor for subsequent diseases. In Russia, the term “gestosis” refers to hypertension in pregnant women since 1985. PE causes still remain unsolved. Due to the limited knowledge of PE etiology and the unknown nature of the identified symptoms, the existing definitions and classifications remain controversial. The article deals with the terminology and classifications used by foreign and Russian obstetricians. In order to achieve the objectives of the RF state program on transition to the statistical system adopted in the international practice and to achieve comparability of domestic and foreign medical information, the Ministry of Health issued an order No. 170 (27.05.1997) “On the transition of departments and institutions of RF public health services to the international statistical classification of diseases and health-related problems, the 10th revision”. The paper emphasizes that in order to achieve comparability of domestic and foreign medical information and unification of diagnostic approaches, it is necessary to use the International Classification of Diseases (10th revision) in clinical practice. However, the term “gestosis” is not included into ICD-10 version.

Текст научной работы на тему «Преэклампсия, эклампсия: терминология и классификации»

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ: ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИИ

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева», г. Орел, Россия

Преэклампсия (ПЭ) — патологическое состояние, осложняющее беременность и исчезающее с её окончанием. При этом осложнении у беременной формируется полиорганная недостаточность с нарушениями функций почек, печени, сосудистой системы, мозга (энцефалопатия), недостаточность функций фетоплацентарного комплекса. Эклампсия — сочетание ПЭ с одним или несколькими судорожными припадками, не связанными с неврологическими заболеваниями; при ней возможны инсульт, ДВС- и HELLP-синдромы, РДС взрослых. Эклампсию называют главным киллером беременных, её считают причиной 16 % случаев материнской смертности. ПЭ считается классическим осложнением беременности, Ежегодно ПЭ поражает 1,5-8,0 млн женщин в развивающихся и до 370 тыс. беременных — в развитых странах. ПЭ — лидирующая причина материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Недавно её стали рассматривать как фактор риска заболеваний в последующей жизни женщины. В России для обозначения артериальной гипертензии у беременных с 1985 г. используется термин «гестоз». Причины ПЭ по-прежнему остаются нерасшифрованными, и вследствие ограниченности наших знаний этиологии ПЭ и неизвестной природы симптомов, определяемых при диагностике, «работающие» сегодня дефиниции и классификации продолжают оставаться противоречивыми. В статье рассматриваются терминология и классификации, которыми пользуются акушеры зарубежья и России. В целях реализации задач государственной программы перехода РФ на принятую в международной практике статистическую систему и для достижения сопоставимости отечественной и зарубежной медицинской информации Минздравом издан приказ № 170 от 27.05.1997 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра». В работе подчеркивается, что для достижения сопоставимости отечественной и зарубежной медицинской информации и унификации диагностических подходов необходимо в клинической практике использовать дефиниции Международной классификации болезней 10-й версии, в которой отсутствует термин «гестоз».

Ключевые слова: преэклампсия, эклампсия, классификации, дефиниции МКБ-10, унификация информации.

Преэклампсия (ПЭ) — состояние, обусловленное нарушением функций нескольких систем организма; развивается только у беременных женщин; обычно проявляется артериальной гипертензией и протеинурией; редко осложняет беременность ранее 20-й нед. Примерно у 30 % пораженных ПЭ матерей формируется плацентарная недостаточность [1].

Для ПЭ характерно также редуцирование фетального роста [2]. Дети, рожденные женщинами, пораженными ПЭ, в подростковом возрасте страдают гипертензией, избыточным весом. Частота ПЭ у потомства, перенесшего влияние ПЭ in utero, в 3 раза выше,

чем у их сиблингов, матери которых, вынашивая беременность, не страдали от ПЭ. Кардиоваскулярный риск у рожденных матерью с ПЭ детей начинает действовать ещё in utero [3].

У женщин с ранней ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Stepanova R.N. Epidemiologiya preeklampsii: prognoz i profilaktika [Epidemiology of preeclampsia: prognosis and prevention]. Orel: FGBOU OGU; 2014. 167 (in Russian).

9. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by WHO. UNICEF, UNFPA. The World Bank and the United Nations Population Division; 2014. 56.

10. Obzor pokazateley deyatel’nosti uchrezhdeniy sluzhby okhrany materinstva i detstva v 2003 godu [Review of activity indicators of institutions of maternity and childhood protection in 2003]. Moscow: MZ RF; 2004. 15 (in Russian).

11. Zhang J., Zeisler J., Hatch M. Epidemiology of pregnancy-induced hypertension. Epidemiol. Rev. 1997; 19 (2): 218-232.

12. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183 (1), suppl.: 1-22.

13. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L. Williams Obstetrics, 22th ed. NY-Toronto: MC GRAW-Hill; 2005. 1441.

14. Bodyazhina V.I., ZHmakin K.N., Kiryushchenkov A.P. Akusherstvo [Obstetrics]. Moscow: Meditsina; 1986. 496 (in Russian).

15. Kopcow H., Karumanchi S. Angiogenic factors and natural killer (NK) cells in the pathogenesis of preeclampsia. J. Reprod. Immunol. 2007; 76: 23-29.

16. Rey E., Couturier A. The prognosis of pregnancy in women with chronic hypertension. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 410-416.

17. Berks D., Steegers E.A., Molas M. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2009; 114: 1307-1314.

18. Norvitts E.R., Shardzh D.O. Naglyadnoe akusherstvo i ginekologiya [Illustrated obstetrics and gynecology]. Moscow: GEOTAR-MED; 2003. 144 (in Russian).

19. Goldenberg R.L., McClure E.M. Maternal mortality. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205: 293-295.

20. Akusherstvo: natsional’noe rukovodstvo [Obstetrics: National guidance]. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. 1187 (in Russian).

cyberleninka.ru

Профилактика преэклампсии

Гипертензивные расстройства беременных — одна из главных причин материнской и младенческой смертности и возникновения перинатальной патологии. Большинства неблагоприятных исходов можно избежать благодаря назначению своевременной и эффективной профилактики [1].

Уже более 30 лет не утихают споры вокруг профилактики преэклампсии с помощью аспирина — антиагреганта, широко использующегося для профилактики тромбозов. Стремление снизить риск развития тяжелых осложнений беременности всегда сопровождается страхом навредить матери и ребенку чрезмерным вмешательством. На сегодняшний день разработан ряд критериев стратификации риска преэклампсии, позволяющий отбирать кандидатов для профилактики и рекомендовать наиболее эффективную и безопасную для матери и плода тактику [2].

При нормальном течении беременности существует равновесие между тромбоксаном А2 (TXA2 — активатор тромбоцитов и вазоконстриктор) и эндотелиальными простациклинами (PGI2 — ингибитор тромбоцитов и вазодилататор). Это равновесие регулирует агрегацию тромбоцитов и периферическую вазореактивность во время беременности и поддерживает адекватный маточно-плацентарный кровоток [2].

Преэклампсия — вторичное осложнение беременности по отношению к плацентарной дисфункции, которая развивается из-за нарушения ремоделирования спиральных артерий матки на этапе инвазии трофобласта. Постепенно гипоксия плаценты и оксидативный стресс приводят к генерализованной дисфункции ворсинчатого трофобласта, что в свою очередь провоцирует выброс в материнский кровоток факторов (свободных радикалов, продуктов перекисного окисления липидов, цитокинов, sFlt-1), вызывающих генерализованную эндотелиальную дисфункцию. Эндотелиальная дисфункция сопровождается повышенным перекисным окислением эндотелиальных липидов, что активирует ЦОГ и ингибирует простациклин-синтазу, тем самым вызывая быстрый дисбаланс в соотношении TXA2/простациклины (PGI2) в пользу TXA2. TXA2 способствует системной вазоконстрикции, слабо компенсируемой сосудорасширяющим действием простациклинов, уровень которых резко падает [2].

Этот дисбаланс наблюдается с 13 недель беременности у пациенток из группы высокого риска преэклампсии. Баланс TXA2/PGI2 можно восстановить помощью 2-недельного приема низких доз аспирина, который подавляет секрецию TXA2 и, следовательно, агрегацию тромбоцитов, без изменения секреции эндотелиального простациклина (PGI2), тем самым способствуя системной вазодилатации [2].

Рисунок 1 | Биомаркеры и патофизиология преэклампсии [3]

На плацентарную гемодинамику также оказывают влияние местные ангиогенные и антиангиогенные факторы. Один из них, Fms-подобная тирозинкиназа-1 (sFlt-1), представляет собой растворимую форму рецептора VEGF, который, связываясь с циркулирующим фактором роста плаценты (PlGF) и фактором роста эндотелия сосудов (VEGF), ведет себя как мощный антиангиогенный фактор. sFlt-1 определяется в больших количествах у пациенток с преэклампсией и ответственен за ангиогенный дисбаланс, наблюдаемый в патогенезе преэклампсии. В условиях гипоксии аспирин подавляет экспрессию sFlt-1 в трофобластах человека и, таким образом, проявляет проангиогенную активность [2].

Рисунок 2 | Механизм действия аспирина [3]

Оценка риска

Прежде всего стоит определиться с группами риска преэклампсии, коих выделяют три — «низкий», «средний» и «высокий риск».

К группе высокого риска, согласно рекомендациям NICE, относятся женщины, имеющие в анамнезе гипертензию во время предыдущей беременности или хроническую артериальную гипертензию, хронические заболевания почек, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет 1 или 2 типа.
К группе умеренного риска относятся женщины с 2 и более из следующих критериев: первобеременные, возраст 40 лет и старше, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ при первом посещении 35 кг\м2 и более, семейная история преэклампсии, многоплодная беременность [4].

На степень риска преэклампсии, по разным данным, также может влиять повышенное среднее артериальное давление до 15 недель беременности, синдром поликистозных яичников, нарушение дыхания во сне и различные инфекции. Что касается акушерского анамнеза, риск повышается в случае вагинального кровотечения во время беременности (продолжительностью не менее пяти дней) и при использовании донорских ооцитов [5].

Однако методы скрининга, основанные на материнском анамнезе, выявляют только 40 % случаев преэклампсии, которые потребуют родоразрешения до 37 недель беременности, что влечет за собой рождение недоношенных детей. В связи с этим разрабатываются системы расчета индивидуального риска преэклампсии с использованием дополнительных критериев [6].

Ультразвуковое исследование дает информацию о состоянии маточно-плацентарного кровотока и плода. Для оценки риска преэклампсии чаще всего используется допплерография маточных артерий с оценкой характера кровотока. Оценка кровотока в пупочной артерии также может выявить предикторы развития ПЭ. Параллельно оценивается состояние плода на предмет гипоксии и задержки развития, а также состояние плаценты и ее кровотока [5, 6, 7].

Среди биохимических маркеров преэклампсии для стратификации риска наиболее широко используется соотношение двух маркеров — фактора роста плаценты (PlGF) и sFlt-1. У женщин с преэклампсией наблюдается более высокий уровень циркулирующего sFlt-1 и более низкий уровень PlGF, что заметно и до начала заболевания [5]. Уровень ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) также используется для расчета риска: клинически значимым будет являться снижение концентрации ниже 0,4 MоM [8]. Мета-анализы описывают потенциальную связь между преэклампсией и повышенными уровнями триглицеридов, холестерина и воспалительных маркеров в сыворотке, включая C-реактивный белок, IL-6, IL-8 и ФНОα [5].

FMF (The Fetal Medicine Foundation) для оценки индивидуального риска преэклампсии предложила комбинировать материнские факторы с показателями среднего артериального давления, индексом пульсации маточной артерии, PAPP-A и PlGF [6, 9].

Рисунок 3 | Частота выявления преэклампсии в сроке до 32 недель, до 37 недели, после 37 недели при использовании алгоритмов скрининга FMF, NICE, ACOG и при профилактическом приеме аспирина [9]

Рисунок 4 | Алгоритм определения индивидуального риска преэклампсии и необходимости профилактики

В 2017 году было проведено исследование ASPRE — комбинированный мультимаркерный скрининг и рандомизированное лечение пациентов аспирином, по результатам которого сделано два важных вывода:

  1. Профилактический прием аспирина до 16 недель беременности в дозировке 150 мг уменьшает риск развития ПЭ до 34 недели на 82 %, до 37 недели — на 62 %;
  2. Системы для расчета индивидуального риска, аналогичные предложенной FMF, позволяют выявить 76,7 % беременных, у которых преэклампсия разовьется до 37 недели беременности [10].

Выбор дозировки

Согласно отечественным рекомендациям, аспирин назначается всем пациенткам из группы высокого и умеренного риска после 12 недели беременности и принимается ежедневно вплоть до 36 недели. Дозировка — от 75 до 150 мг в сутки [11].

Все больше исследователей склоняется к тому, что наиболее эффективным является назначение аспирина до 16 недель беременности, а оптимальной дозой — ≥ 100 мг/сут [3, 6, 10, 12].

Раннее начало приема аспирина значительно снижает нежелательные явления у матери и новорожденного. Наиболее вероятное объяснение этих результатов заключается в том, что раннее введение низких доз аспирина улучшает раннее формирование и развитие плаценты [12].

Побочные эффекты

Побочные эффекты, такие как незначительное вагинальное кровотечение и желудочно-кишечные симптомы, наблюдаются примерно у 10 % пациентов. Доказательств повышенного риска серьезного материнского кровотечения или преждевременной отслойки плаценты на данный момент нет [6].

Эклампсия
medach.pro

Эклампсия

Эклампсия — высшая стадия позднего токсикоза. Тяжелое состояние указывает на нарушение деятельности всех важнейших систем и органов. Самый значительный симптом — судороги мускулатуры тела, сопровождающиеся потерей сознания (кома). Эклампсия, как правило, возникает в моменты родов, реже после и во время беременности. Чаще встречается у первородящих, особенно пожилых, а также у женщин, отягощенных заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой, нейроэндокринной и других систем.

Симптомы и течение:

Приступы судорог наслаиваются на существующие симптомы преэклампсии или нефропатии. Перед началом их наблюдаются усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение артериального давления и белка в моче

Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 минуты и слагается из следующих последовательно сменяющихся периодов:

  • предсудорожный период длится 20-30 секунд. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз, углы рта опускаются;
  • период тонических судорог, продолжительность — 20-30 секунд, наиболее опасных для матери и плода. Происходит тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, лицо синеет;
  • период клонических судорог, 20-30 секунд. Возникают бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища и конечностей, которые постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью из-за прикусывания языка;
  • период разрешения припадка, продолжительность его различна, иногда длится часами. Больная находится в коматозном состоянии, сознание возвращается медленно, о случившемся она ничего не помнит.

Приступы часто сопровождаются повышением температуры, замедлением, пульса, дальнейшим подъемом артериального давления. Иногда еще в коме вновь начинаются судороги. Бывает и бессудорожная форма (редкая), при которой больная сразу впадает в коматозное состояние, и прогноз при этом неблагоприятен.

Из-за глубоких нарушений важнейших жизненных функций, в том числе центральной нервной системы, резко повышается возбудимость организма, поэтому все раздражители (боль, шум, яркий свет и др.) могут спровоцировать новый приступ. Вызванные нарушениями мозгового кровообращения отек, кровоизлияния в мозг и его оболочки являются главными причинами смертельных исходов. Без соответствующей помощи во время припадка могут возникнуть повреждения: прикусывание языка, ушибы, переломы.

Принципы лечения эклампсии предусматривают обеспечение беременной полного покоя, как физического, так и психического; принятие срочных мер по компенсации и восстановлению жизненно-важных функций и предупреждению повторных приступов.

Пациентка с эклампсией находится под постоянным мониторным контролем АД, ЭКГ, ЧСС, ЭЭГ и лабораторных показателей (КОС, электролитов, гемоглобина, тромбоцитов, газового состава крови и др.). Для почасового контроля диуреза производится катетеризация мочевого пузыря.

При эклампсии проводится длительная ИВЛ для обеспечения адекватной оксигенации крови; применяется капельное внутривенное введение магния сульфата (для понижения АД и профилактики судорог), раствора реополиглюкина (для нормализации реологических свойств крови), глюкозы (для улучшения метаболизма мозга), диуретиков (для снятия отека органов). Предупредить повторение приступов эклампсии позволяет назначение седативных или наркотических средств. После относительной стабилизации состояния беременной показано бережное родоразрешение, чаще путем кесарева сечения.

Во время развития судорожного припадка проводятся реанимационные мероприятия. Лечение тяжелых форм эклампсии требует привлечения невролога или нейрохирурга.

Современные методы направлены на следующее:

Обеспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, тактильных и болевых ощущений. Для больной необходима специальная затемненная, хорошо проветриваемая палата, где не допускаются шум и лишние движения медперсонала. У постели должна неотлучно находиться акушерка, под руководством врача осуществляя комплекс лечебно-гигиенических мероприятий.

Устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии (сульфат магния, аминазин, эуфиллин, дибазол, папаверин и др.).

Дегидротационная терапия, способствующая усилению диуреза и предупреждающая отек мозга и гипертонию (маннитол, лазикс, фуросемид).

Внутривенное капельное введение белковых препаратов для их коррекции (альбумин, протеин, растворы сухой плазмы); для улучшения кровотока и дезинтоксикации — глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, гемодез.

При недостаточной эффективности всех методов показано досрочное родоразрешение или кесарево сечение. Беременные, перенесшие эклампсию, нуждаются в особом наблюдении. После родов ежедневно измеряют артериальное давление, каждые 2-3 дня делают анализ мочи, следят за общим состоянием родильницы, деятельностью сердечно-сосудистой системы, состоянием дыхательных путей и процессов инволюции половых органов.

Нужно помнить о возможности возникновения септических послеродовых заболеваний, воспаления легких и других осложнений. У детей, родившихся от матерей, перенесших токсикозы, нередко бывает понижена сопротивляемость инфекции, охлаждению и пр., поэтому они нуждаются в тщательном уходе родных и педиатра.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

www.webapteka.ru

Преэклампсия

патология, которая встречается только во время беременности.

Она развивается достаточно часто – у 5-8 из 100 беременных.

Ее симптомы возникают после 20 недель, хотя предшествующие им патологические изменения начинаются намного раньше. Это опасное осложнение, оно может приводить к серьезным расстройствам у будущей мамы и ребенка, представляет угрозу не только для здоровья, но и для жизни. Всё, что может сделать врач, когда симптомы уже появились – назначить лечение для облегчения симптомов.

Причины преэклампсии активно изучаются, а единственный способ справиться с ней – роды.

ЛЮБАЯ ЖЕНЩИНА. ЛЮБОЙ ВОЗРАСТ. ЛЮБАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

В настоящее время существуют скрининговые исследования для раннего выявления риска преэклампсии, эффективные меры профилактики. Вы можете пройти полное обследование в нашей специализированной лаборатории ЦИР.

1 ТРИМЕСТР БЕРЕМЕННОСТИ –
ВРЕМЯ СДЕЛАТЬ СКРИНИНГ ПРЕЭКЛАМПСИИ.

Своевременное выявление и лечение помогает до 90% беременных.
Пройдите скрининг сейчас:

Почему развивается преэклампсия у беременных?

Самая главная причина таких осложнений — нарушения плацентарной функции, которые закладываются в первые недели беременности, в первом триместре. Тогда и необходимо действовать, чтобы предотвратить осложнения.А на более поздних сроках беременности, доктор уже практически не может изменить ситуацию к лучшему и вынужден делать нелёгкий ввбор между пролонгированием беременности и досрочным родоразрешением.

Плацента работает как эндокринный орган: она выделяет в кровь некоторые биологически активные вещества, которые нужны для нормального протекания беременности, развития плода. Если этих веществ вырабатывается слишком много, они поступают в кровоток будущей матери и вызывают в ее организме нарушения.

Например, одно из таких веществ – растворимая fms-подобная тирозинкиназа (sFlt-1). Поступая в материнский кровоток, она повышает свертываемость крови, способствует сужению сосудов, повреждает их стенку и усиливает проницаемость. В ходе научных исследований доказано, что повышенный уровень sFlt-1 играет важную роль в развитии преэклампсии.

Существуют и другие теории. Считается, что развитию преэклампсии способствуют: системное воспаление, нарушения работы иммунитета, неспособность сердечно-сосудистой системы женщины адаптироваться к беременности, гестационный диабет, нехватка некоторых питательных веществ, витаминов, минералов.

Чаще всего преэклампсия развивается во время первой беременности
у женщин младше 20 и старше 40 лет.

Известны некоторые факторы риска:

  • Повышенное артериальное давление во время предыдущих беременностей.
  • Преэклампсия во время предыдущих беременностей.
  • Многоплодная беременность.
  • Преэклампсия в анамнезе у близких родственниц: матери, сестры.
  • Некоторые заболевания в анамнезе: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сахарный диабет, патологии почек.

Патологические изменения начинаются еще на ранних сроках беременности, но симптомы и осложнения развиваются к её концу (после 20 недели). Когда возникают выраженные проявления, сделать уже практически ничего нельзя. Но в настоящее время существуют исследования, которые помогают выявить риск преэклампсии на ранних сроках и своевременно принять некоторые меры. Поэтому так важно проходить скрининг.

Преэклампсия и эклампсия

По данным Минздрава России, преэклампсия и другие осложнения беременности, связанные с повышенным артериальным давлением, занимают четвертое место среди причин материнской смертности в течение последних десяти лет. Преэклампсия – одна из самых распространенных причин преждевременных родов, задержки развития плода, антенатальной гибели плода. Она часто становится показанием к кесареву сечению. Возможные осложнения преэклампсии: отслойка плаценты и мертворождение, инсульт, сердечная недостаточность, отек легких, обратимая слепота, кровотечение в печени, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность. Когда уже возникли тяжелые симптомы, единственный способ спасти маму и ребенка – как можно раньше провести оперативное родоразрешение. Но проявления могут сохраняться еще в течение 1–6 недель после того, как ребенок появился на свет.

Даже после родов преэклампсия приводит к серьезным последствиям для здоровья мамы и ребенка. У женщины повышается риск ожирения, артериальной гипертонии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсульта. У ребенка повышается риск гормональных, сердечно-сосудистых расстройств, заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ.

Опасное осложнение преэклампсии – эклампсия. Это состояние проявляется в виде судорожных припадков, причем, оно может возникать, даже если симптомы преэклампсии выражены слабо или совсем отсутствуют.

Эклампсия
www.cironline.ru

Эклампсия

Эклампсия – это угрожающее жизни патологическое состояние, внезапно развивающееся у беременной женщины с преэклампсией.

Признаки

Заподозрить эклампсию можно, если у беременной женщины на фоне сильной головной боли, боли в животе, нарушения зрения, артериальной гипертензии начинаются судороги. Обычно они начинаются с подергивания лицевых мышц и мышц тела. Кожа и слизистые при этом синюшные. А через некоторое время начинаются тонические судороги, при которых мышцы напрягаются на длительное время. В это время у пациентки может наступить остановка дыхания. Возможна и потеря сознания. Через некоторое время тонические судороги сменяются клоническими (кратковременными). При этом изо рта может пойти пена. Следующая стадия эклампсии – кома, длительность которой может быть разной. Бывает, женщина из комы не выходит.

Описание

Эклампсия – это последняя, самая тяжелая степень преэклампсии. Она развивается на третьем триместре беременности при отсутствии лечения или при несоблюдении предписаний врача примерно у одной из 200 страдающих преэклампсией. Также оно может развиться в процессе родов или в первые сутки после них. Это состояние может развиться у беременной

  • ожидающей двойню;
  • страдающей сахарным диабетом, ожирением, ревматоидным артритом, гипертонией, заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы;
  • старше 40 лет или моложе 18.

Причины, из-за которых развивается это состояние, неизвестны. Некоторые врачи считают, что это может происходить из-за плохого питания, нарушения обменных процессов в организме, нарушения кровоснабжения в матке. Однако известно, что для развития эклампсии необходимы два фактора – артериальная гипертензия и отек мозга.

Выделяют три вида эклампсии:

  • мозговую, главный симптом которой – артериальная гипертензия;
  • почечную, при которой во время припадков развивается анурия;
  • печеночную, при которой выражен тяжелый эндотелиоз (изменение эндотелия кровеносных сосудов), а в крови резко понижено содержание белков.

При эклампсии возможны осложнения. Одно из них, как и при тяжелой преэклампсии, – HELLP- синдром. Это состояние, при котором происходит гемолиз (разрушение эритроцитов), снижается количество тромбоцитов, повышается количество ферментов печени. Проявляется он желтухой, рвотой с кровью, кровоизлияниями, судорогами. Возможна кома.

Кроме того, вследствие кислородной недостаточности может наступить гибель плода. Женщина при эклампсии может погибнуть от кровоизлияния в мозг, отека легких, удушья.

Первая помощь

При первых же тревожных симптомах необходимо вызвать «Скорую помощь».

Диагностика

Диагноз ставит врач «Скорой помощи» на основании клинической картины.

Лечение

Единственный способ лечения эклампсии – это прерывание беременности. Если женщина не может родить естественным путем, проводят кесарево сечение.

После извлечения плода проводят мероприятия по устранению симптомов эклампсии:

  • обеспечение покоя, устранение звуковых, зрительных, болевых ощущений;
  • устранение спазма сосудов;
  • оксигенотерапию;
  • дегидратацию, которая способствует усилению мочевыведения и предотвращению отека мозга.

Профилактика

Так как причина эклампсии неизвестна, специфической профилактики нет. Однако беременным в состоянии преэклампсии нужно строго соблюдать предписания врача, чтобы не допустить развития эклампсии.

Кроме того, во время беременности нужно правильно питаться, регулярно проходить медосмотр и обследоваться, в том числе сдавать необходимые анализы.

doctorpiter.ru

Эклампсия

  • Издательство «Медиа Сфера»

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова; Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова; Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва

ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Преэклампсия, эклампсия и острое нарушение мозгового кровообращения

Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(5): 145-150

Адамян Л. В., Шифман Е. М., Арустамян Р. Р., Ляшко Е. С., Конышева О. В. Преэклампсия, эклампсия и острое нарушение мозгового кровообращения. Проблемы репродукции. 2016;22(5):145-150. https://doi.org/10.17116/repro2016225145-150

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования — изучить структуру, патогенез острых нарушений мозгового кровобращения у беременных с преэклампсией, эклампсией. Материал и методы. Анализ 17 случаев острого нарушения мозгового кровообращения на фоне преэклампсии, эклампсии. Выводы. Острое нарушение мозгового кровообращения во время беременности, родов и в послеродовом периоде приводит к повышению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Причины этого осложнения различны.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова; Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова; Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва

ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Преэклампсия (ПЭ) — мультисистемное патологическое состояние, которое развивается после 20-й недели беременности и характеризуется артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками и проявлениями полиорганной недостаточности [1, 2]. Материнская смертность из-за ПЭ составляет более 50 000 случаев в год. По данным ВОЗ, каждые 7 мин умирает одна женщина от осложнений преэклампсии (2012 г.).

ПЭ умеренная (3—8%), тяжелая (1—2%), эклампсия (0,00—0,1%), HELLP-синдром (0,17—0,8% от всех случаев ПЭ) продолжают оставаться актуальной проблемой в акушерской практике и в наши дни [3—5]. Осложнениями П.Э. являются эклампсия, внутричерепное кровоизлияние, ишемический инсульт, отек головного мозга, отслойка сетчатки, острый жировой гепатоз, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, отек легких, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода.

Эклампсия — судорожный приступ или их серия у беременной с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль) [6, 7]. Эклампсия может развиться на фоне ПЭ любой степени тяжести. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

Согласно международному руководству принципов оказания помощи пациенткам с ПЭ и эклампсией, разработанному на основании использования Medline, Embase, библиотеки Кокрейна и результатов клинических исследований (3 Centres Collaboration Consensus Guideline-Hypertension in Pregnancy, Preeclampsia and Eclampsia, 2009), определены факторы риска ПЭ: преэклампсия в предыдущей беременности, большое число беременностей в анамнезе, существующие ранее заболевания: хроническая АГ, сахарный диабет, заболевания почек, антифосфолипидный синдром (АФС), метаболический синдром, заболевания сосудистой системы, соединительной ткани, возраст матери моложе 18 или старше 35 лет, первобеременные, семейная история ПЭ, новый партнер (уровень доказательности: В—C).

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) во время беременности, родов и в послеродовом периоде — редкое, но грозное осложнение [8]. Клинические проявления ПЭ, эклампсии и ОНМК могут быть похожими — головная боль, тошнота, рвота, судорожный синдром, менингеальная и неврологическая симптоматика, нарушения сознания. ОНМК во время беременности, родов и послеродового периода может развиться из-за ПЭ, эклампсии, а также при наличии другой экстрагенитальной патологии.

Цель исследования — изучить структуру ОНМК у беременных с П.Э. Оценить влияние ПЭ на манифест цереброваскулярной патологии (ЦВП) во время беременности, родов и в послеродовом периоде; разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для профилактики и оказания эффективной медицинской помощи при развитии ОНМК у беременных и рожениц.

Материал и методы

Проведен анализ течения родов у 91 женщины с ОНМК во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Из этой группы для дальнейшего исследования выделены 17 пациенток с ОНМК на фоне ПЭ различной степени тяжести. Обследование и лечение пациенток проводилось на базе ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. Верификация диагноза ПЭ проводилась с учетом рекомендованных протоколом критериев [9].

Маркерами умеренной ПЭ были систолическое артериальное давление (АД) более 140 мм рт.ст., диастолическое АД более 90 мм рт.ст., протеинурия >0,3 г/л в суточной пробе либо в двух пробах, взятых с интервалом 6 ч. При тяжелой ПЭ систолическое АД выше 160 мм рт.ст., диастолическое АД выше 110 мм рт.ст., протеинурия более 5 г/сут или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом 6 ч.

Для диагностики ОНМК у пациенток были применены современные клинико-лабораторные методы исследования, рекомендованные специалистами смежных дисциплин (неврологами, нейрохирургами). Во всех случаях диагноз ОНМК был верифицирован данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) с ангиографией (МР-АГ), мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) в сосудистом режиме (МСКТ-АГ). В случаях, когда планировалось нейрохирургическое лечение цереброваскулярной патологии, проводилась селективная церебральная ангиография. Также проводилось ультразвуковое цветное дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов, суточное мониторирование АД, электрокардиограммы, эхокардиография. Состояние плода проводилось путем ультразвуковой фетометрии, допплерометрии, кардиотокографии. Лечение пациенток осуществлялось группой специалистов: акушерами-гинекологами, анестезиологами-реаниматологами, неврологами, нейрохирургами, кардиологами, офтальмологами, реабилитологами.

Возраст пациенток колебался от 20 до 42 лет и в среднем составил 31,9 года. В возрасте до 35 лет были 12 пациенток, старше 35 лет — 5. Первородящих были 12 (70,6%), повторнородящих — 5 (29,4%). Средний койко-день составил 19,6 дня.

Структура ОНМК на фоне ПЭ, эклампсии: из 17 пациенток нарушения по ишемическому типу были у 9 пациенток: у 3 — транзиторные ишемические атаки (ТИА) и у 6 — инсульты. У 3 женщин с ишемическим инсультом были выявлены сосудистые изменения: у 1 — патологическая извитость позвоночной артерии (ПА) и внутренней сонной артерии (ВСА); у 1 — спазм брахицефальных артерий (БЦА); у 1 — гипертоническая микроангиопатия БЦА. Внутричерепное кровоизлияние (ВЧК) в исследуемой группе (n=17) произошло у 8 женщин, у 5 из них была выявлена цереброваскулярная патология: у 3 артериовенозная мальформация (АВМ), у 2 интракраниальная артериальная аневризма (АА). В 4 случаях кровоизлияния были субарахноидальными (САК), в 3 смешанными, в 1 — паренхиматозным. Частота сочетания ПЭ и ЦВП приведена на рисунке. В группе пациенток с ВЧК степень тяжести кровоизлияния оценивалась по шкале Ханта—Хесса. У 3 пациенток она была оценена как 5 баллов; у 1 пациентки — 4 балла, у 1 пациентки — 3 балла; у 2 пациенток — 2 балла и у 3 женщин — 1 балл. У 6 женщин с ишемическим инсультом степень неврологического дефицита была оценена по модифицированной шкале Ренкина: 5 баллов — у 1 пациентки, 4 балла — у 1 пациентки, 1 балл — у 3 женщин.

Из соматической патологии, значимой для развития как ПЭ, так и ОНМК, следует отметить АГ, которая была выявлена у 12 женщин (хроническая — у 7 беременных, гестационная — у 5). Необходимо отметить, что в группе с ВЧК в момент «катастрофы» у всех пациенток было зафиксировано высокое АД: минимальный уровень 150/80 мм рт.ст., максимальный — 240/120 мм рт.ст. У 6 (75%) пациенток из группы с ВЧК АД при манифесте кровоизлияния было зафиксировано на уровне 180/100 мм рт.ст. и выше. В группе женщин с ишемическими нарушениями также отмечалось повышение АД: у 6 до 160/100 мм рт.ст., у 3 — выше 160/100 мм рт.ст.

Раннее начало (срок гестации 27—33 нед) ПЭ наблюдалось в 6 (35%) случаях. В 11 (75%) случаях ПЭ осложнила беременность после 35-й недели гестации.

Показатели коагулограммы приведены в табл. 2. Обращает на себя внимание снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) у 5 (29,4%) пациенток и увеличение протромбинового индекса (ПТИ) у 5 (29,4%) (у 4 беременных изменения АЧТВ и ПТИ сочетались). У 10 (58,8%) пациенток отмечено уменьшение протромбинового времени, а у 1 пациентки повышение уровня фибриногена до 7,9 г/л.

Результаты исходов беременности у пациенток с ОНМК на фоне ПЭ приведены в табл. 3.

Путем кесарева сечения были родоразрешены 11 пациенток, причем 10 (90%) из них в экстренном порядке. В 1 случае было проведено плановое кесарево сечение. Через естественные родовые пути были родоразрешены 6 пациенток (3 из них оказаны оперативные пособия — выходные акушерские щипцы — 1, вакуум-экстракция плода — 2). В сроке гестации 37—41 нед были родоразрешены 10 женщин, в 33—36 нед — 3 и 4 — в 27—32 нед. Обезболивание проводилось 14 пациенткам: эндотрахеальный наркоз — 6, спинномозговая анестезия — 6, эпидуральная аналгезия — 2. Кровопотеря была оценена физиологической во всех 17 клинических случаях и составила до 0,5% от массы тела после родов через естественные родовые пути и до 1% после кесарева сечения. Антибактериальная терапия была проведена 12 пациенткам. При ишемических нарушениях антикоагулянтная терапия проводилась у 6 пациенток с применением низкомолекулярного гепарина. У 17 пациенток родились 18 новорожденных (1 бихориальная биамниотическая двойня). Минимальная масса тела 960 г была у одного новорожденного. Еще 4 детей родились с массой тела до 2000 г. В удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар 7—9 баллов) родились 12 детей. У 3 новорожденных была асфиксия легкой степени (6—7 баллов), у 3 — асфиксия тяжелой степени (3—5 баллов).

Обсуждение

По данным литературы [10], до 30% случаев причиной ОНМК во время беременности, родов и в послеродовом периоде является тяжелая П.Э. Частота ОНМК на фоне ПЭ в нашем исследовании составила 18,7% (у 17 из 91).

Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), изменения в системе гемостаза, эндотелиоз, вазоспазм — все эти изменения сопровождают III триместр беременности и усугубляются при П.Э. Частота ОНМК в III триместре, в родах и в послеродовом периоде, по данным литературы [11], увеличивается. По данным нашего исследования [12], в 64,7% случаев ОНМК развивалось в III триместре, в родах и в послеродовом периоде. Как известно, чаще всего ПЭ наблюдается у первородящих, что совпадает с результатами нашего исследования. Так, из 17 пациенток с ОНМК на фоне ПЭ первородящих было 70,6%.

В литературе приводятся данные о том, что беременность увеличивает вероятность геморрагического инсульта. T. Sharshar и соавт. [13] провели комбинированное проспективное и ретроспективное исследование, которое показало, что паренхиматозные кровоизлияния любой этиологии возникают c частотой 4,6 на каждые 100 000 родов и почти с такой же частотой случаются ишемические инсульты у беременных (4,3 на 100 000 родов). Так как известно, что ишемический инсульт встречается чаще геморрагического, то исследователи пришли к выводу о повышенном риске ВЧК во время беременности. Соотношение ишемических и геморрагических нарушений в исследуемой группе было примерно одинаково (9 к 8).

По данным литературы [14—16], ВЧК во время беременности, родов и в послеродовом периоде является более грозным осложнением, чем ишемические нарушения. Так, частота смертности при САК составляет от 40 до 83%. В Японии ВЧК являются второй по частоте причиной смерти у беременных. В США ВЧК в 5—12% случаев становятся причиной смерти во время беременности. Эти данные подтвердились и результатами нашего исследования. Так, в группе пациенток с ВЧК у 4 наступила смерть, что составляет 23,5% всех случаев ОНМК на фоне ПЭ, эклампсии и 50% в группе с ВЧК. В группе женщин с ОНМК по ишемическому типу материнской смертности не было.

Этиология ОНМК у беременных может быть различной. В основе патогенеза этого осложнения могут быть как экстрагенитальная патология (в их числе различная ЦВП), так и П.Э. Иногда они могут сочетаться. Из 17 пациенток с ОНМК на фоне ПЭ у 8 (47%) была выявлена ЦВП (АВМ, АА, спазм БЦА, патологическая извитость ПА и ВСА, гипертоническая микроангиопатия БЦА). У 5 пациенток произошло ВЧК, у 3 — ишемический инсульт.

По данным литературы [17], решающим фактором, улучающим материнские и перинатальные результаты при ОНМК на фоне ПЭ, является время ее диагностики (O—D time — onset to diagnosis time) и патогенез. Эффективность профилактики и лечебных мероприятий зависит от времени начала гипотензивной, противосудорожной терапии под контролем клинико-лабораторных показателей. При этом не следует забывать, что единственным способом прекращения нарастания степени тяжести ПЭ и развития ее грозных осложнений является родоразрешение.

Перед нами также стояла задача, оценить риск развития ОНМК у беременных с ПЭ, изучить влияние беременности на течение ЦВП. Результаты анализа родов женщин с ОНМК на фоне ПЭ показали, что у 5 пациенток с наличием ЦВП (у 3 — АВМ, у 2 — АА) произошло ВЧК, а у 3 (спазм БЦА, патологическая извитость ПА и ВСА) — ишемический инсульт. Это свидетельствует о высоком риске (57%) развития ОНМК при сочетании ПЭ с ЦВП. Также следует отметить, что в 53% случаев (у 3 женщин с ВЧК и у 6 — с ишемическими нарушениями) какой-либо сосудистой патологии не обнаружено. Что указывает на высокий риск развития ОНМК на фоне тяжелой ПЭ, эклампсии без ЦВП.

Учитывая, что при ВЧК и ишемическом инсульте различной этиологии часто встает вопрос о досрочном родоразрешении, то перинатальные показатели зависят от срока гестации и от того, как быстро был извлечен плод. В нашем исследовании 41% новорожденных были недоношенными, оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов. При этом неонатальной смертности не было.

О степени тяжести состояния и высокого риска развития материнских и перинатальных осложнений свидетельствует продолжительность пребывания в стационаре, которая в среднем составила 19,6 дня. При этом в подавляющем большинстве это были реанимационные койко-дни.

Заключение

Эклампсия
www.mediasphera.ru

Загрузка ...